Instrumen Akreditasi 2014 Lengkap New

INSTRUMEN AKREDITASI SMK 2014
(PANDUAN BAGI ASESOR)

Edisi Revisi
I. STANDAR ISI
1. Program keahlian melaksanakan kurikulum berdasarkan muatan Kurikulum
Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)
A Melaksanakan kurikulum berdasarkan 9 muatan KTSP
B Melaksanakan kurikulum berdasarkan 8 muatan KTSP
C Melaksanakan kurikulum berdasarkan 7 muatan KTSP
D Melaksanakan kurikulum berdasarkan 6 atau kurang muatan KTSP
E Tidak melaksanakan KTSP
A. JUKNIS
1. Melaksanakan KTSP dibuktikan dengan dokumen kurikulum sekolah yang
memuat:
1) mata pelajaran;
2) muatan lokal;
3) kegiatan pengembangan diri;
4) pengaturan beban belajar;
5) ketuntasan belajar;
6) kenaikan kelas dan kelulusan;
7) penjurusan/peminatan;
8) kecakapan hidup; dan
9) pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global.
B. PENDUKUNG
Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah Saudara).
No.
1
Muatan KTSP
Mata pelajaran:
1)
11)
2)
12)
3)
13)
4)
14)
5)
15)
6)
16)
7)
17)
hal. 1/58Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK
8)
18)
9)
19)
10)
20)
Muatan lokal:
Kegiatan pengembangan diri:

1)
6)
2)
7)
3)
8)
4)
9)
5)
10)
Pengaturan beban belajar*
Ketuntasan belajar (KKM)**:
1)
KKM= _____ 11)
KKM= _____
2)
KKM= _____ 12)
KKM= _____
3)
KKM= _____ 13)
KKM= _____
4)
KKM= _____ 14)
KKM= _____
5)
KKM= _____ 15)
KKM= _____
6)
KKM= _____ 16)
KKM= _____
7)
KKM= _____ 17)
KKM= _____
No.
Muatan KTSP
8)
9)
KKM= _____ 18)

KKM= _____ 19)
KKM= _____
10)
KKM= _____ 20)
KKM= _____
Kriteria kenaikan kelas:
1)
2)
3)
4)
Kriteria kelulusan:
1)
2)
KKM= _____
3)
4)
7
Penjurusan/peminatan***:
Nama program keahlian
Nomor kode
Pendidikan kecakapan hidup:
Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:
Keterangan :
* Lampirkan kalender akademik dan jadwal pelajaran

** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM
*** Tuliskan nama dan nomor kode program keahlian sesuai
dengan spektrum keahlian pendidikan menengah kejuruan
(Keputusan Dirjen Mandikdasmen Nomor
251/C/KEP/MN/2008).
C. Asesor:
Bukti 1, cek daftar isi di KTSP dan lihat uraiannya
2. cek realisasinya termasuk pelaksanaan praktek di Industri (prakerin)
Urutan diatas sdh logis, A=1-9,B=1-7(dan 8 atau 9),C=1-6,dan 7 atau 8 atau 9, D=1-5
dan 6 atau 7 atau 8 atau 9. E=kurang dari 5
Catatan :
Item suplemen yang sesuai:
No.
2.1
Bunyi Instrumen
Semua kompetensi keahlian
menggunakan Kurikulum Tingkat
Satuan Pendidikan (KTSP)
Hasil Kajian
Sesuai
SNP
Tambahan Bukti
Tidak ada
2. Program keahlian mengembangkan kurikulum bersama-sama Tim

Pengembang Kurikulum berpedoman pada panduan penyusunan kurikulum
yang dibuat oleh BSNP.
A Bersama seluruh guru mata pelajaran dalam Program keahlian, Ketua program
keahlian, Kepala Sekolah/Madrasah, Nara sumber dari Dunia Usaha atau Dunia
Industri (DU/DI), konselor, komite sekolah/madrasah, dan penyelenggara
lembaga pendidikan
B Bersama seluruh guru mata pelajaran dalam program keahlian, Ketua program
keahlian, Kepala Sekolah/Madrasah, Nara sumber dari Dunia Usaha atau Dunia
Industri (DU/DI), dan konselor
C Bersama seluruh guru mata pelajaran dalam program keahlian, Ketua program
keahlian, Kepala Sekolah/Madrasah, dan Nara sumber dari Dunia Usaha atau
Dunia Industri (DU/DI)
D Bersama seluruh guru mata pelajaran dalam program keahlian, Ketua program
keahlian, dan Kepala Sekolah/Madrasah
E
Tidak mengembangkan kurikulum
A. JUKNIS
Tim Pengembang kurikulum adalah tim yang bertugas antara lain menyusun
kurikulum sekolah/madrasah.
Keterlibatan Tim Pengembang kurikulum dibuktikan dengan dokumen
undangan, berita acara rapat, dan daftar hadir dari berbagai pihak yang
terlibat (seluruh guru mata pelajaran, ketua program keahlian, kepala
sekolah/madrasah, konselor, DU/DI, komite sekolah/madrasah dan
penyelenggara lembaga pendidikan).
Pengembangan KTSP dibuktikan dengan ketersediaan dokumen Standar
Kompetensi Keahlian Nasional Indonesia (SKKNI), Standar Kompetensi (SK),
Kompetensi Dasar (KD), Standar Kompetensi Lulusan (SKL), Standar Isi (SI),
dan berita acara rapat dari berbagai pihak sebagai bukti keterlibatan pihak
terkait.
Bagi sekolah/madrasah yang belum memiliki komite sekolah/madrasah, dapat
digantikan oleh yayasan atau lembaga penyelenggara pendidikan atau
sejenisnya.
Konselor adalah guru bimbingan dan penyuluhan (BP) atau nama lain yang sejen
is.
B. PENDUKUNG
Daftar nama institusi dan orang yang dilibatkan dalam pengembangan KTSP.
Komponen
ketersediaan*
No.
Ada
Tidak
1
Berita acara rapat
PERANGKAT AKREDITASI SMK/MAK 2014 BAN-S/Mhal. 4/58
C.
Y.
D.
2
H.
Tand
a Tangan
a. Guru mata pelajaran
F.
G.
I.
J.
K.
b. Guru Bimbingan & konseling/konselor
L.
M.
N.
c. Ketua Komite sekolah/madrasah atau

penyelengara lembaga pendidikan
O.
P.
Q.
R.
S.
T.
U.
V.
W.
X.
E.
Z. Keterangan : * Isilah tanda ceklist ( ) pada kolom jawaban ada atau tidak.
AA.
C. Asesor:
AB.- Adanya daftar peserta yang akan diuandang, berdasarkan kualifikasi yang lengkap
AC.- Adanya undangan, daftar hadir dan notulen rapat.
AD.
- Dokumen SKKNI, SK-KD, SKL dan SI, Spektruk Kejuruan (permendiknas
no.28 tahun 2009
AE. - Berita acara rapat semua unsur terkait
AF. - Adanya dokumen KTSP hasil pengembangan
AG.
- Catatan : Dokumen aktifitas terdiri dari; penyusunan dan pengesahan
AH.
Catatan:
AI.
N
AM.
2
AP.
2
AT.
2
AJ. Bunyi Instrumen

AN.
Semua kompetensi keahlian
telah menggunakan penamaan
kompetensi keahlian berdasarkan
Surat Edaran Dirjen Mandikdasmen
No. 251/C/Kep/MN/ 2008 Tahun
2008 tentang Spektrum Pendidikan
Menengah Kejuruan
AQ.SK KD mata pelajaran pada
Program Normatif dan Adaptif yang
digunakan di sekolah ini telah
sesuai dengan Permen Diknas No.
22 tahun 2006 tentang Standar Isi
AU.
SK KD mata pelajaran pada
program produktif yang digunakan
di sekolah ini telah sesuai dengan
Permen Diknas nomor 28 tahun
2009 tentang
SK KD SMK/MAK
AK.
H
asil
Kajian
AL.Tambahan Bukti
AO. 1. Adanya Perubahan nama,

yaitu Program Keahlian
Ses
menjadi Kompetensi
u
Keahlian.
a
2.
Adanya dokumen Spektrum
i
Keahlian.
AR.
Ses
u
a
i
AV.
Ses
u
a
i
AS. SE. Dirjen

Mandikdasmen No.
3444/C.C5/PR/2009
tanggal 31 Juli 2009
tentang SKKD dan
Rincian Materi
Pembelajaran Adaptif
SMK
AW.
Dokumen
Permendiknas No. 28
tahun 2009
AX.
AY.
AZ. 3. Program keahlian mengembangkan kurikulum melalui
mekanisme penyusunan KTSP.
A Mekanisme pengembangan kurikulum dilakukan melalui 7 kegiatan pokok

B Mekanisme pengembangan kurikulum dilakukan melalui 5 atau 6
kegiatan pokok
C Mekanisme pengembangan kurikulum dilakukan melalui 3 atau 4
kegiatan pokok
D Mekanisme pengembangan kurikulum dilakukan melalui 1 atau 2
kegiatan pokok
E
A. JUKNIS
BA.
Tujuh kegiatan pokok dalam mekanisme pengembangan KTSP:
1) melibatkan tim pengembang (guru, DU/DI, konselor, kepala
sekolah/madrasah, dan komite sekolah/madrasah); sesuai SK Kepala
Sekolah/Madrasah
2) dilakukan melalui workshop (di sekolah/madrasah);
3) kegiatan reviu dan revisi;
4) menghadirkan narasumber (ahli pendidikan, praktisi pendidikan, pengawas
sekolah, dewan pendidikan, Kemdikdud/Kemenag, dan Pemda);
5) tahap finalisasi;
6) pemantapan dan penilaian dokumen KTSP oleh Tim Pengembang
berdasarkan petunjuk teknis penyusunan KTSP; serta
7) mendokomentasikan hasil pengembangan kurikulum yang ditandai dengan
Tanda Tangan Dinas Pendidikan Provinsi/Kanwil Kemenag
BB.
BC.
Jawaban dibuktikan dengan menunjukkan dokumen kegiatan tersebut di
atas dan berita acara yang menyertainya
BD.
B. PENDUKUNG
BE.
BF. Dokumen mekanisme pengembangan KTSP sekolah/madrasah
BG.
N
CH.
BH.
Dokumen
BN.BO. Daftar hadir tim pengembang

1
BR.BS. Daftar hadir Narasumber
2
BV. BW. Draft KTSP
3
BZ.CA. Dokumen final KTSP
4
CD.CE. Dokumen pemantapan dan
5 penilaian KTS P
BI. ketersediaan*
BL. Ada
BM.
BP.
BQ.
BT.
BU.
BX.
BY.
CB.
CC.
CF.
CG.
Tidak
CI.Keterangan : * Isilah tanda ceklist ( ) pada kolom jawaban ada atau

tidak.
CJ.
C. Asesor::
CK.
Bukti:
CL. Adanya SK Kepala Sekolah tentang pembentukan Panitia Penyusunan

KTSP.
CM.Adanya undangan daftar hadir peserta (DU/DI, guru, nara sumber dll.),
notulen rapat.
CN. Surat tugas dari pimpinan DU/DI (foto copy), untuk perwakilan DU/DI
yg hadir.
CO.Adanya jadwal kegiatan workshop ( termasuk didlmnya ada kegiatan
review dan revisi, kegiatan finalisasi dan pemantapan/penilaian).
CP. Adanya dokumen hasil penyusunan KTSP
CQ.Pedoman Penilaian sbb:
CR.
A=1-7, B=1-4 dan 5 atau 6 dilengkapi dgn(7wajib), C=1-2 dan atau
3,4,5,6 dilengkapi dgn(7wajib), D=1, dan atau 2,3,4,5,6 dilengkapi dgn(7wajib),
E=KTSP BSNP =0
CS.
CT.
Catatan :
CU. Item suplemen yang sesuai:
CV.
N
CZ.
DA.
2
CW.
Bunyi Instrumen
DB.
Semua Kurikulum
program Produktif
dilakukan sinkronisasi oleh
pihak sekolah dengan
DU/DI
CX.
Hasi
l Kajian
DC.
Sesuai
CY.
Bukti
Tambahan
DD.
Dokumen
hasil Sinkronisasi
dengan DU/DI
DE.
DF.
DG. 4. Program keahlian mengembangkan kurikulum dengan menggunakan
prinsip pengembangan KTSP
A
B
C
D
E
Melaksanakan 7 prinsip pengembangan KTSP

Melaksanakan 5-6 prinsip pengembangan KTSP
A. JUKNIS
DH.
Tujuh prinsip pengembangan KTSP adalah :
1) berpusat pada potensi, pengembangan, kebutuhan, dan kepentingan siswa
dan lingkungannya;
2)beragam dan terpadu;
3)tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni;
4)relevan dengan kebutuhan kehidupan;
5)menyeluruh dan berkesinambungan;
6)belajar sepanjang hayat; dan
7)seimbang antara kepentingan nasional dan daerah.
DI.
Jawaban dibuktikan dengan referensi yang terdapat dalam dokumen
tertulis pengembangan kurikulum.
B. PENDUKUNG
DJ.
Daftar dokumen yang menunjukkan penerapan prinsip pengembangan
kurikulum
DK.
DL.
Prinsip pengembangan
No.
DN. DO. berpusat pada potensi,
1
DM.
Nama dokumen
DP.
pengembangan, kebutuhan, dan

kepentingan siswa dan lingkungannya
DQ. DR. beragam dan terpadu

2
DT. DU. tanggap terhadap perkembangan
3
ilmu pengetahuan, teknologi, dan

DW. seni
DX. relevan dengan kebutuhan kehidupan
4
DZ. EA. menyeluruh dan berkesinambungan
5
EC. ED. belajar sepanjang hayat
6
EF. EG. seimbang antara kepentingan
7
C.
DS.
DV.
DY.
EB.
EE.
EH.
nasional dan daerah
EI.Keterangan: Satu dokumen dapat mendukung lebih dari satu prinsip pengembangan
EJ.
D. Assesor
EK.
Asesor memeriksa bukti keberadaan:

program remedial dan bukti keterlaksanaan ( kartu hasil remedial)
dokumen pengayaan termasuk tambahan jam pembelajaran
dokumen pembelajaran di alam terbuka (prinsip pendayagunaan kondisi
alam), misalnya:pembelajaran disekitar halaman sekolah, pembelajaran
dengan menggunakan metode karyawisata (misalnya: museum, kebun
raya, taman biologi), program out bond pada RPP dll.
dokumen kegiatan sosial dan budaya(pembelajaran maupun pengembangan diri), contoh :bazaar, pentas seni, pameran, foto-foto kegiatan
dll.
EL.
EM. 5. Program keahlian menyusun kurikulum muatan lokal dan kurikulum

berbasis pendidikan karakter dengan melibatkan berbagai pihak.
A
B
C
D
E
Menyusun dengan melibatkan 7 pihak atau lebih

Menyusun dengan melibatkan 5-6 pihak
Tidak menyusun kurikulum muatan lokal
A. JUKNIS
EN.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen penyusunan kurikulum muatan
lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter yang melibatkan berbagai pihak
seperti:
1) Seluruh guru mata pelajaran dalam Program Keahlian,
2) Ketua Program Keahlian,
3) Kepala Sekolah/Madrasah,
4) Pengawas Sekolah/Madrasah
5) Nara sumber dari Dunia Usaha atau Dunia Industri (DU/DI),
6) Konselor, dan
7) Komite sekolah/madrasah atau penyelenggara lembaga pendidikan
EO.
B. PENDUKUNG
EP.
EQ.
Dokumen
ER.
Muatan lokal yang diselenggarakan Program Pendidikan atau
Sekolah/Madrasah.
a)
b)
c)
d)
e)
Pihak-pihak yang terlibat dalam penyususnan kurikulum muatan lokal dan
a)
b)
c)
d)
kurikulum berbasis pendidikan karakter:
ES.
ET.
N
EU.
Dokumen
EV. ketersediaan*
EY. Ada
FQ.
EZ. Tida
k
FA. FB. Daftar hadir tim pengembang

1
FE. FF.
Daftar hadir Narasumber
2
FI. FJ.
Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran
3 muatan lokal
FC.
FD.
FG.
FH.
FK.
FL.
FM.FN. Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran

4 berbasis pendidikan karakter
FO.
FP.
FR. Keterangan : * Isilah tanda ceklist ( ) pada kolom jawaban ada atau tidak.
FS.
C. Asesor: :
- Mulok yang diwajibkan lebih dari 2 yaitu:bhs.sunda dan PLH,ditambah 1 mulok
wajib (minimal) disesuaikan dengan kebutuhan program keahlian (bisa produktif
ataupun yang lain misalnya bahasa asing).
FT. .
- Pedoman Penilaian, sbb:
FU. A=
minimal 3 mulok (bhs sunda, PLH, dan mulok sesuai kebutuhan KK)
dengan melibatkan Fkomponen dalam instrumen A
FV. B=
dengan melibatkan komponen dalam instrumen B
FW. C=
dengan melibatkan komponen dalam juknis C
FX. D=
minimal 3 mulok (bhs sunda, PLH, dan mulok sesuai kebutuhan
KK)sesuai instrument D
FY. E=
minimal 2 mulok (bhs sunda dan PLH) sesuai instrument E
FZ.
(pedoman tsb di atas tidak relevan dg butir pertanyaan dan juknis)?
GA.
GB.
GC.
A.
Catatan :
B. Bunyi Instrumen
C.
Hasil
Kajian
F. Sekolah mengembangkan
mata pelajaran muatan lokal
sesuai dengan kebutuhan
kompetensi keahlian
E. 3.9
GD.
D. Tambahan Bukti
H. Tidak ada
G. Sesuai
GE. 6. Program keahlian melaksanakan program pengembangan diri dalam

bentuk kegiatan ekstrakurikuler.
A
B
C
D
E
Melaksanakan 7 jenis atau lebih kegiatan ekstrakurikuler

Melaksanakan 5-6 kegiatan ekstrakurikuler
Tidak melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler
A. JUKNIS
GF.
Jawaban dibuktikan dengan adanya program pengembangan diri
berupa kegiatan ekstrakurikuler seperti kepramukaan, kepemimpinan,
Palang Merah Remaja (PMR), Karya Ilmiah Remaja (KIR), sanggar seni, dan
lain-lain.
GG.
B. PENDUKUNG
GH.
Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan
ekstrakurikuler yang dimiliki Program Pendidikan.
GI.
No.
GM.
1
GQ.
2
GU.
3
GY.
4
HC.
5
HG.
6
GJ. Pihak yang terlibat
GN.
GR.
GV.
GZ.
HD.
HH.
GK.
No.
GO.
7
GS.
8
GW.
9
HA.
10
HE.
11
HI.
12
GL. Pihak yang terlibat
GP.
GT.
GX.
HB.
HF.
HJ.
HK.
C. Asesor::
HL.
Bukti yang harus ada :
- Adanya SK Kepala Sekolah ttg penetapan Ekstra Kurikuler
- Adanya SK Kep.Seko ttg Pembina Ekstra Kurikuler
- Program dan pelaksanaan kegiatan Pengembangan diri( kegiatan ekstra
kurikuler)
- Daftar jenis program ekstra kurikuler, termasuk nama pembimbing
ekstra kurikuler
HM.
Ekstra kurikuler sama dengan juknis, termasuk ekskul olah raga
(tambahan)
HN.
HO.
HP.
I.
Catatan :
J.
Bunyi Instrumen
K.
Hasi
l Kajian
L. Tambahan Bukti
A Melaksanakan
N. Sekolah 4 atau lebih jenis kegiatan konseling
P. Program kerja pengembangan diri
melaksanakan
yang berorientasi pada DU/DI
B Melaksanakan
3
jenis
kegiatan
konseling
O. Ad
program
berskala Internasional, dengan bukti
HR.
pengembangan
a
:
C Melaksanakan
jenis kegiatan konseling
diri2berupa
ta
M. 3
1.
Adanya brosur ketenagakerjaan diluar
bimbingan
mb
.
D Melaksanakan
1 jenis kegiatan konseling
negeri
1
karier,
ah
0
2.
Menghadirkan nara sumber dari DU/DI
kreativitaskegiatan
dan
an
E Tidak melaksanakan
konseling
konseling yang
berorientasi di
DU/DI skala
Internasional
bu
kti
berskala Internasional
3. Memanfaatkan teknologi
Cyber/Internet.
A. JUKNIS
HS.
Jawaban dibuktikan dengan dimilikinya dokumen program
pengembangan diri berupa kegiatan layanan konseling yang meliputi:
1) konseling belajar;
2) konseling pribadi;
3) konseling sosial; dan
4) konseling karir (kejuruan)
B. PENDUKUNG
HT.
Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan
konseling yang dimiliki Program Pendidikan.
a)
b)
c)
d)
HU.
N
HV.
Jenis kegiatan konseling
IB. IC. Konseling belajar

1
IF. IG. Konseling Pribadi
2
IJ. IK. Konseling Sosial
3
IN. IO. Konseling Karir
4
IR. IS.
5
HW.
ketersediaan*
HZ.
ID.
A
da
IA. Tidak
IE.
IH.
II.
IL.
IM.
IP.
IQ.
IT.
IU.
IV.
C. Asesor: :
IW.
Bukti yang harus ada :
- Adanya SK Kepala Sekolah ttg penentuan jenis Conselor
- Adanya SK Kep.Seko ttg pengangkatan petugas BP dan BK
Program dan pelaksanaan kegiatan Pengembangan diri( kegiatan

Konseling)
Daftar jenis program konseling, termasuk nama Konselor
IX. Catatan :
IY. Item suplemen yang sesuai:
IZ.
N
JA. Bunyi Instrumen

JE. Sekolah
melaksanakan
program
pengembangan
diri berupa
bimbingan
karier,
kreativitas dan
konseling yang
berorientasi di
DU/DI skala
Internasional
JD. 3.10
JB.
Hasil
Kajian
JF. Ada
tam
baha
n
bukt
i
JC. Tambahan Bukti
JG. Program kerja pengembangan diri

yang berorientasi pada DU/DI
berskala Internasional, dengan bukti :
1. Adanya brosur ketenagakerjaan diluar
negeri
2. Menghadirkan nara sumber dari DU/DI
berskala Internasional
3. Memanfaatkan teknologi
Cyber/Internet.
JH.
JI.
8. Program keahlian melaksanakan program Praktik Kerja di Dunia Usaha

/ Industri (Prakerin) sesuai dengan ketentuan yang berlaku
A Program dilaksanakan selama 3 bulan atau lebih dan mengikuti jam kerja
karyawan/pegawai
B Program dilaksanakan selama 3 bulan atau lebih, tetapi tidak
mengikuti jam kerja karyawan/pegawai
C Program dilaksanakan kurang dari 3 bulan, tetapi mengikuti jam kerja ka
ryawa n/peg awa i
D Program dilaksanakan kurang dari 3 bulan, dan tidak mengikuti jam kerja
karyawan/pegawai
E
Program Praktik Kerja tidak dilaksanakan
A. JUKNIS
JJ.Jawaban dibuktikan dengan mencermati lama waktu pelaksanaan praktik
kerja melalui antara lain:
1) Pedoman pelaksanaan program praktik kerja di DU/DI yang dikeluarkan oleh
satuan/Program Keahlian dan telah disosialisasikan kepada para siswa.
2) Arsip surat dari DU/DI ke Program Keahlian tentang penerimaan siswa untuk
praktik kerja industri (diperkuat dengan MoU)
3) Laporan praktik kerja industri siswa
4) Arsip fotocopy surat keterangan telah melaksanakan praktik kerja dari DU/DI
JK.
JL. B. PENDUKUNG
JM.
Data Prakerin siswa di DU/DI
JN.
JO. Nama DU/DI
JP. Jumlah
No
Siswa
JS.
JT.
JU. yang
1
JQ. Waktu
Prakerin
JV.
JR. Lama
Prakerin
JW.
JX.
2
KC.
3
KH.
4
KM.
JY.
KD.
KI.
JZ.
KE.
KJ.
KA.
KF.
KK.
KB.
KG.
KL.
A. Asesor: Bukti :
KN.
- Adanya program dan jadwal kegiatan prakerin siswa di DU/DI
KO.
- Adanya data industry tempat prakerin siswa di DU/DI.
KP.- Adanya journal Prakerin siswa
KQ.
- Adanya sertifikat prakerin
KR.
Catatan tambahan:
a. Tujuan utama prakerin antara lain adalah; meningkatkan etos
kerja siswa dan promosi/memasarkan kompetensi siswa.
b. Prakerin selain dapat dilakukan di Industri, dapat juga dilakukan di
Unit Produksi Sekolah dengan syarat UP tersebut telah mempunyai
manajemen dan faktor lainnya yang sesuai dengan industri
c. Pelaksanaan Prakerin di DU/DI yang berskala Internasional.(3.10)
KS.
KT. 9. Program keahlian menerapkan kegiatan pembelajaran sesuai dengan
ketentuan beban belajar yang tertuang pada Permendiknas Nomor 22 Tahun
2006.
A Satu jam pembelajaran tatap muka selama 45 menit, jumlah jam
pembelajaran per minggu minimal 36 jam, dan jumlah minggu efektif per
tahun minimal 38 minggu
B Satu jam pembelajaran tatap muka selama 45 menit, jumlah jam
pembelajaran per minggu minimal 36 jam, dan jumlah minggu efektif per
tahun kurang dari 38 minggu
C Satu jam pembelajaran tatap muka selama 45 menit, jumlah jam
pembelajaran per minggu kurang dari 36 jam, dan jumlah minggu efektif per
D Satu jam pembelajaran tatap muka kurang dari 45 menit, jumlah jam
pembelajaran per minggu kurang dari 36 jam, dan jumlah minggu efektif per
E Tidak menerapkan ketentuan beban belajar yang ditetapkan
Kemdikbud
KU.
A. JUKNIS
KV.
Tatap muka adalah kegiatan pembelajaran berupa proses interaksi
antara siswa dengan guru.
KW.
Jawaban dibuktikan dengan:
1) kesesuaian alokasi waktu satu jam pembelajaran tatap muka selama 45

menit;
2)jumlah jam pembelajaran per minggu minimal 36 jam; dan
3)jumlah minggu efektif per tahun 38 minggu.
KX.(dapat dilihat pada kalender akademik dan jadwal pelajaran)

KY.
B. PENDUKUNG
KZ.
Beban belajar yang ditetapkan oleh Program Pendidikan.
LA.
LB.
Pembelajaran
LC.
Jumlah
No.
LD. LE.
Satu jam tatap muka
LF.............................
1
menit
LG. LH. Jumlah pembelajaran per minggu
LI..........................
2
jam
LJ. LK. Jumlah minggu efektif per tahun
LL...............................
3
minggu
LM.
C. Asesor: :
LN. Bukti :
1. Adanya kelender pendidikan untuk mengecek :
a. kegiatan hari efektif/pembelajaran dan kegiatan lainnya termasuk
evaluasi.
b. Untuk mengecek jumlah minggu efektif per semester dan per tahun
(jumlah minggu/tahun minimal 38 minggu sesuai petunjuk KTSP).
2. Jadwal pembelajaran untuk mengecek:
LO.
a. Jam tatap muka per-mata pelajaran ( 45menit/jam pelajaran)
LP.
b.
Jumlah
jam
pembelajaran
minimum/minggu
(minimal
36jam+4jam)TM
LQ.
3. Adanya struktur kurikulum yang memuat jumlah jam total selama
3 atau 4 tahun
LR.
LS. 10. Guru mata pelajaran memberikan penugasan terstruktur dan kegiatan
mandiri tidak terstruktur untuk mencapai kompetensi yang diberikan kepada
siswa maksimal 60% dari alokasi waktu tiap mata pelajaran.
A 91% - 100% guru mata pelajaran memberikan penugasan terstruktur dan
kegiatan mandiri tidak terstruktur
B 81% - 90% guru mata pelajaran memberikan penugasan terstruktur dan
C 71% - 80% guru mata pelajaran memberikan penugasan terstruktur dan
D 61% - 70% guru mata pelajaran memberikan penugasan terstruktur dan
E Kurang dari 61% guru mata pelajaran memberikan penugasan
terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur
A. JUKNIS
LT.Tugas terstruktur adalah tugas pendalaman materi pembelajaran oleh
siswa yang dirancang oleh guru dimana waktu penyelesaian
penugasannya ditentukan oleh guru.
LU.
Kegiatan mandiri tidak terstruktur adalah tugas pendalaman materi
pembelajaran siswa yang dirancang oleh guru dimana waktu penyelesaian
penugasannya ditentukan oleh siswa.
LV.
Jawaban dibuktikan dengan jumlah guru yang memberikan tugas
terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur (dilakukan pengecekan
LW.
terhadap dokumen pemberian tugas, hasil pekerjaan siswa, nilai
tugas dan sejenisnya, dan pemberian tugas dari guru kepada siswa untuk
membaca dan mengerjakan topik tertentu).
LX.
B. PENDUKUNG
LY. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan mandiri
tidak terstruktur kepada siswa.
LZ.
MA.
Guru Mata Pelajaran
MB.
tugas terstruktur dan
No
kegiatan
mandiri
ME.
Ada tidak testruktur*
MF.Tdiak Ada
MG.
1
MK.
2
MO.
3
MS.
4
MW.
5
NA.
6
NE.
7
NI.
8
NM.
9
NQ.
10
NU.
11
NY.
12
OC.
13
OG.
14
MH.
ML.
MP.
MT.
MX.
NB.
NF.
NJ.
NN.
NR.
NV.
NZ.
OD.
OH.
MI.
MM.
MQ.
MU.
MY.
NC.
NG.
NK.
NO.
NS.
NW.
OA.
OE.
OI.
MJ.
MN.
MR.
MV.
MZ.
ND.
NH.
NL.
NP.
NT.
NX.
OB.
OF.
OJ.
OK.
C. Asesor:
OP.
PB.
PC.
Keberada
an
OQ.
PT dan
atau TMTT
OW. A OX.
da
tdk
PD.
PE.
PI.
PJ.
PK.
PL.
PM.
PN.
PP.
PQ.
PR.
PS.
PT.
PU.
PW.
PX.
PY.
PZ.
QA.
QB.
QF.
QG.
QH.
QI.
OL. ON.
N
No
ama
OM.
Guru
PA.
1
PH.
2
PO.
3
PV.
Ds
t
QC.
OO.
Mt.Pe
lajaran
QD.
J QE.
umlah
QK.
Persentase
QJ.
QO.
QP. Bukti :
- Adanya
- Adanya
- Adanya
- Adanya
QL.
OR.
Nama Tugas
Terstruktur dan
atau Tugas Mandiri
Tdk Terstruktur
OY.
OS.
OZ.
PF.
PG.
QM.
Ketera
ngan
QN.
data jumlah guru yang memberikan tugas terstruktur dan atau KMTT
dokumen pemberian tugas
hasil pekerjaan siswa
nilai pekerjaan siswa
Persentase dihitung dengan jumlah guru yang memberikan Penugasan

terstruktur(PT) dan atau Tugas Mandiri Tidak Terstruktur(TMTT) dibagi dengan
jumlah gur.
Jenis tugas terstruktur dan TMTT untuk setiap mata pelajaran tertuang dalam RPP.
Wawancara kepada guru dan siswa secara sampling
QQ.
QR. 11. Program keahlian melaksanakan proses pembelajaran mata pelajaran
kewirausahaan berdasarkan ketentuan dalam struktur kurikulum.
A
Berdasarkan pada silabus, RPP, dan alokasi waktu 192 jam
pelajaran
B Berdasarkan pada silabus, tidak menggunakan RPP, dan alokasi waktu
192 jam pelajaran
C Berdasarkan pada silabus, RPP, dan alokasi waktu kurang dari 192 jam
pelajaran
D Berdasarkan pada silabus, tidak ada RPP, dan alokasi waktu kurang dari
192 jam pelajaran
E Tidak berdasarkan pada silabus, tidak ada RPP, dan alokasi waktu kurang
dari 192 jam pelajaran
A. JUKNIS
QS.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen silabus, RPP, dan alokasi
jam pelajaran kewirausahaan dalam jadwal pelajaran selama 192 jam.
QT.
B. PENDUKUNG : C. ASESOR
QU.
QV. QW.
QX.
QY.
Bukti :
Lihat struktur kurikulum, silabus, program tahunan dan program semester.
Lihat pada RPP yang ada ( jumlah jam selama 3 tahun)
Lihat pada jadwal pelajaran
QZ. 12. Program keahlian memanfaatkan Teknologi Informasi dan Komunikasi

(TIK) dalam pembelajaran seluruh mata pelajaran
A Lebih dari 90% mata pelajaran memanfaatkan TIK.
B 81% - 90% mata pelajaran memanfaatkan TIK.
C 71% - 80% mata pelajaran memanfaatkan TIK.
D 61% - 70% mata pelajaran memanfaatkan TIK.
E Kurang dari 61% mata pelajaran memanfaatkan TIK.
A. JUKNIS
RA.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen RPP dan pelaksanaan
pembelajaran
RB.
pada setiap mata pelajaran yang memanfaatkan TIK yang digunakan
(seperti: komputer /laptop, LCD, e-learning, pemanfaatan bahan ajar dari
internet, penggunaan power point dsb).
RC.
B. PENDUKUNG :
RD.
RE.
No
RH.
1
RK.
2
RN.
3
RQ.
Ds
t
Daftar mata pelajaran yang memanfaatkan TIK

RF.
Nama mata pelajaran
RG.
RI.
RJ.
RL.
RM.
RO.
RP.
RR.
RS.
Jenis TIK
RT.
C. Asesor::
RU.
No
RV.
RX.
RW.
Nama mata
pelajaran
Pemanfaat
an TIK
SB.
A
da
SG.
SC.
T
dk.
SH.
SI.
RY.
Jenis TIK
SE. SF.
1
SJ. SK.
SL.
SM.
SN.
2
SO. SP.
SQ.
SR.
SS.
3
ST. SU.
SV.
SW.
SX.
Ds
t
SY.
Bukti :
SZ. Adanya data mata pelajaran yang menggunakan TIK
TA. Adanya dokumen pelaksanaan pembelajaran dengan memanfaatkan TIK
(soft copy bahan ajar, Transparansi dsb,).
TB. Adanya dokumen tentang TIK yang digunakan (LCD, OHP, dll.)
TC. Persentase dihitung dengan jumlah mata pelajaran yg menggunakan TIK
dibagi jumlah seluruh mata pelajaran x 100%
TD. Contoh : Jumlah mt pelajaran (Tek&Rekayasa); Normatif=5 mapel,
Adaptif=8 mapel, Produktif=2 mapel dan Mulok=3 mapel, jumlah =18 mapel
TE. Penggunaan OHP dan Transparansi masuk dalam kategori TIK.
TF.
TG.
Catatan:
Item suplemen yang sesuai
Q.
S.
Hasil
Kajian
V. Guru menerapkan pembelajaran W.
Sesua
i SNPi
X. Tidak ada
Sesua
i SNP
AB.
R. Bunyi Instrumen
U. 3.5
Y. 5.7
Z.
berbasis TIK
Semua guru mampu
mengoperasikan alat bantu
pembelajaran berbasis TIK.
AA.
T. Tambahan Bukti
Penambahan Bukti
Tidak ada
Penambahan Bukti
TH.
TI.
TJ.
13. KTSP disahkan oleh Kepala Sekolah/Madrasah dengan memperhatikan

TK.
pertimbangan Komite Sekolah/Madrasah atau penyelenggara
pendidikan
TL.
yang disetujui oleh Dinas Pendidikan Provinsi atau Kanwil Kemenag.
TM.
A KTSP disahkan oleh Kepala Sekolah/Madrasah dengan
memperhatikan pertimbangan Komite Sekolah/Madrasah atau
penyelenggara pendidikan, dan disetujui oleh Dinas Pendidikan Provinsi
atau Kanwil Kemenag
B KTSP disahkan oleh Kepala Sekolah/Madrasah dan disetujui oleh Dinas
Pendidikan Provinsi atau Kanwil Kemenag
C KTSP disahkan oleh Kepala Sekolah/Madrasah dengan
memperhatikan pertimbangan Komite Sekolah/Madrasah atau
penyelenggara pendidikan
D KTSP disahkan oleh Kepala Sekolah/Madrasah
E KTSP tidak disahkan
A. JUKNIS
UK.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen KTSP yang dilengkapi dengan
silabus seluruh mata pelajaran yang sudah disahkan dan disetujui.
B. PENDUKUNG : C. Asesor:Bukti :
UL. Dokumen KTSP yang telah disahkan Oleh Kepala Sekolah/ Kapala MAK dan Komite
Sekolah/Komite MAK serta diketahui oleh:
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota / Kakandepag Kab/Kota
2. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi/Kanwil Depag, atau Atas Nama
UM.
UN. 14. Program keahlian mengembangkan silabus secara mandiri atau cara
lainnya berdasarkan standar isi, standar kompetensi lulusan, dan panduan
penyusunan KTSP.
A Mengembangkan silabus melalui kelompok guru mata pelajaran dalam
sebuah sekolah/madrasah
B Mengembangkan silabus oleh masing-masing guru mata pelajaran
C Mengembangkan silabus melalui kelompok guru dari beberapa sekolah/madrasah
D Mengembangkan silabus dengan mengadopsi contoh yang sudah ada
E Tidak mengembangkan silabus
UO.
A. JUKNIS
UP.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen silabus dan dokumen proses
penyusunan silabus setiap mata pelajaran yang disusun sendiri oleh guru
UQ.
atau kelompok guru (seperti daftar hadir atau berita acara
penyusunan silabus).
UR.
US. B. PENDUKUNG
UT.
UU.
No.
Proses Pengembangan Silabus

UV. Mata Pelajaran
UW.
Keters
ediaan
Berita Acara*
UX.Ketersediaan
dokumen
silabus*
VE.
1
VK.
2
VQ.
3
VW.
4
WC.
5
WI.
6
WO.
7
WU.
8
XA.
9
XG.
1
XM.
1
XS.
1
XY.
1
YE.
YK.
1
VA. Ad
a
VB.Tid
ak
VC.Ad
a
VD.Tida
k
VF.
VG.
VH.
VI.
VJ.
VL.
VM.
VN.
VO.
VP.
VR.
VS.
VT.
VU.
VV.
VX.
VY.
VZ.
WA.
WB.
WD.
WE.
WF.
WG.
WH.
WJ.
WK.
WL.
WM.
WN.
WP.
WQ.
WR.
WS.
WT.
WV.
WW.
WX.
WY.
WZ.
XB.
XC.
XD.
XE.
XF.
XH.
XI.
XJ.
XK.
XL.
XN.
XO.
XP.
XQ.
XR.
XT.
XU.
XV.
XW.
XX.
XZ.
YA.
YB.
YC.
YD.
YF.
YG.
YH.
YI.
YJ.
YL.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban Ketersediaan
YM.
C. Asesor::
YN.
No
YO.
Nama
Guru
YP.
Mt.Pelaja
ran
YQ.
Hasil
Pengemb.Slbs
YV.
ada
YW.
tdk
YR.
Silabus hasil
Pengembangan
YY.
1
YZ.
ZA.
ZB.
ZC.
ZD.
ZE.
2
ZF.
ZG.
ZH.
ZI.
ZJ.
ZK.
Ds
t
ZL.
ZM.
ZN.
ZO.
ZP.
ZT.
ZU.
ZY.
ZZ.
ZQ. ZR.
Jumlah
ZW.
ZX.
ZS.
Persentase
ZV.
AAA.
AAB.
Bukti :
AAC.
Adanya dokumen bukti hasil penyusunan silabus kelompok guru
meliputi antara lain: bukti hasil analisis dan atau bukti hasil pengkajian tentang;
Urutan SK, urutan KD dalam SK,
Kesesuaian SK-KD, Urutan SK-KD hasil analisis dank ode kompetensi(khusus

Produktif), Pemetaan SI/Pemetaan SK-KD,
Silabus hasil perbaikan yang ditanda tangani oleh guru-guru yang menganalisis
AAD.
- Adanya undangan, daftar hadir dan notulen rapat dan atau berita acara.
AAE.
- Adanya data jumlah guru yang menyusun silabus.
AAF.
Persentase dihitung: Jumlah guru yg mengembangkan silabus dibagi
jumlah seluruh guru dikali 100%.
AAG.
AAH. 15. Guru mengembangkan silabus sesuai dengan langkahlangkah pengem ba nga n
A Guru melaksanakan 7 langkah
B Guru melaksanakan 5-6 langkah
C Guru melaksanakan 3-4 langkah
D Guru melaksanakan 1-2 langkah
E Guru tidak mengembangkan silabus
A. JUKNIS
AAI.
Tujuh langkah pengembangan silabus:
1) pemetaan standar kompetensi dan kompetensi dasar ;
2) mengidentifikasi materi pokok/pembelajaran;
3) mengembangkan kegiatan pembelajaran;
4)
5)
6)
7)
merumuskan indikator pencapaian kompetensi;

menentukan jenis penilaian;
menentukan alokasi waktu teori dan praktik; dan
menentukan sumber belajar.
AAJ.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen silabus yang dikembangkan
sesuai langkah pengembangan silabus.
AAK.
B. PENDUKUNG
AAL.
Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan
kegiatan pengembangan silabus).
AAM.
No.
AAN.
AAO.
Jenis Dokumen
AAR.
Ada
AAT.
AAU. pemetaan standar
1
Ketersediaan*
AAS.
AAV.
AAW.
AAZ.
ABA.
ABD.
ABE.
ABH.
ABI.
ABL.
ABM.
ABP.
ABQ.
ABT.
ABU.
dak
Ti
kompetensi dan kompetensi dasar
AAX.
AAY. mengidentifikasi
2
materi po ko k/pem
belaja
ran
ABB.
ABC. mengembangkan
kegiatan
3 pembelajaran
ABF.
ABG. merumuskan indikator
4
pencapaian kom petensi
ABJ.
ABK. menentukan jenis penilaian
5
ABN.
ABO. menentukan alokasi waktu
6
teori dan praktik
ABR.
ABS. menentukan sumber belajar
7
ABV.
ABW.
ABX.
C. Asesor::
ABY.
ABZ.
Mt
ACA.
Nama Guru
ACB.
Bukti silabus berisi kegiatan 1 s.d. 7
No
Pelajaran
ACF.
Jmlh.keg.yg
benar
ACL. (4)
ACG. A
da
ACM. (
5)
ACS.
ACH. Ti
dak ada
ACN. (6
)
ACT.
ACI.
ACJ. (2)
ACK. (3)
(1)
ACO. ACP.
ACQ.
ACR.
1
ACU. ACV.
ACW.
ACX.
ACY.
ACZ.
2
ADA. ADB.
ADC.
ADD.
ADE.
ADF.
3
ADG. ADH.
ADI.
ADJ.
ADK.
ADL.
Ds
t
ADM. ADN. Jumlah
ADO.
ADP.
ADQ.
ADR.
ADS.
ADT. Persentase:(5)/(3) x 100%
ADU. %
ADV.
Bukti: ( Apabila 7 kegiatan benar dianggap ada, dan bila salah dianggap tdk
ada
ADW.
Adanya data guru yg mengembangkan silabus,
ADX.
Lihat 7 kegiatan pengembangan silabus (Khusus SMK)
ADY.
Persentase dihitung : dari jumlah silabus mata pelajaran yang
dikembangakan dengan 7 kegiatan yang benar dibagi dengan jumlah seluruh mata
pelajaran dikali 100%
ADZ.
AEA.
Format Silabus (SMK) Contoh;
AEB.
NAMA SEKOLAH
AEC.
MATA PELAJARAN
AED.
KELAS/SEMESTER : X/1 dan 2
AEE.
STANDAR KOMPETENSI
dan perilaku wirausaha
AEF.
KODE KOMPETENSI
AEG.
ALOKASI WAKTU
: SMK ..................
: Kewirausahaan
: 1. Mengaktualisasikan sikap
: A.KWU.01
: 52 x 45 menit
AEN.
AEM.
AEH.
Komp.D
asar
AEI.
Indika
to
AEJ.
Materi
AEK.
AEL.
Keg.Pembl
Penilai
jrn
an
AEY.
AEZ.
AFA.
AFB.
AFG.
AFH.
AFI.
AFJ.
AFK.
Keg.1
Keg.2
Keg.3
Keg.4
Keg.6
Belaja
Waktu
AET. AEU. AEV.

T
AEX.
Sumber
Alokasi
AFC. AFD. AFE.

AFL.
Keg.6
AEW.
AFF.
AFM.
Keg.7
AFN.
AFO.
Apabila silabus Produktif, maka Kode Kompetensi dilihat pada Spektrum,
misal ;
AFP.
Teknik Kendaraan Ringan (020), untuk Dasar Kompetensi Kejuruan
AFQ.
NAMA SEKOLAH
AFR.
MATA PELAJARAN
Kejururan TKR (020)
AFS.
KELAS/SEMESTER : X/1
AFT.
STANDAR KOMPETENSI
mesin
AFU.
KODE KOMPETENSI
AFV.
ALOKASI WAKTU
AFW.
: SMK..................
: Dasar Kompetensi
: 1. Memahami dasar-dasar
: 020.DKK.01
: 12 x 45 menit
AFX.
16. Program keahlian menjabarkan Standar Kompetensi (SK) dan

Kompetensi
Dasar (KD) ke dalam indikator-indikator untuk setiap mata pelajaran.
A 13 mata pelajaran atau lebih telah sesuai antara SK, KD, dan indikatorindikatornya
B 9 12 mata pelajaran telah sesuai antara SK, KD, dan indikatorindikatornya
C 5 8 mata pelajaran telah sesuai antara SK, KD, dan indikatorindikatornya
D 1 4 mata pelajaran telah sesuai antara SK, KD, dan indikatorindikatornya
E Tidak ada mata pelajaran yang sesuai antara SK, KD, dan indikatorindikatornya
A. JUKNIS
AFY.
Jawaban dibuktikan dengan kesesuaian standar kompetensi (SK)
dan kompetensi dasar (KD) dengan indikator-indikatornya, untuk seluruh
mata pelajaran termasuk muatan lokal.
AFZ.
B. PENDUKUNG
AGA.
Keseuaian antara SK, KD dan indikator-indikatornya
AGB.
N
AGC.
Mata Pelajaran
AGD.
Kesesuaian
dengan SK, KD,
dan
AGG.
S indikitorAGH.
Ti
esuai
dak
AGI. AGJ.
AGK.
AGL.
1
AGM. AGN.
AGO.
AGP.
2
AGQ. AGR.
AGS.
AGT.
3
AGU. AGV.
AGW.
AGX.
4
AGY. AGZ.
AHA.
AHB.
5
AHC. AHD.
AHE.
AHF.
6
AHG. AHH.
AHI.
AHJ.
7
AHK. AHL.
AHM.
AHN.
8
AHO. AHP.
AHQ.
AHR.
9
AHS. AHT.
AHU.
AHV.
1
AHW. AHX.
AHY.
AHZ.
1
AIA. AIB.
AIC.
AID.
1
AIE. AIF.
AIG.
AIH.
1
AII. AIJ.
AIK.
AIL.
1
AIM.
Keterangan : * Isilah tanda ceklist ( ) pada kolom jawaban sesuai
atau tidak sesuai.
C. Asesor:
AIN.
Bukti : No.16 adalah proses dari no.15
- Lihat cara pengembangan silabus yang dilakukan guru;

Kelompok guru di program keahlian/sekolah, ditanda tangani oleh 2/lebih guru
Mandiri guru mata pelajaran , ditanda tangani oleh 1 guru
MGMP Kota/Kab, ditanda tangani oleh Ketua MGMP
Adopsi atau copy paste dari silabus yang ada( sekolah lain), atau
Tidak menegmbangkan silabus
AIO.
- Dokumen silabus hasil pengembangan dan pengesahannya
AIP.
- Undangan,daftar hadir, notulen rapat,berita acara dan atau bukti lainnya.
AIQ.
AIR.
AIS.
AIT.
No.
Catatan :
Item Suplemen yang sesuai:
AIU.
Bunyi
Instrumen
AIX.
AIY.
Silabus semua
2 mata pelajaran telah
disusun
AIV.
Has
AIW.
Bukti Tambahan
il Kajian
AIZ.
Ada
ta
AJA.
Dokumen silabus hasil pengembangan untuk
mb
selu-ruh Mata Pelajaran (Normatif, Adaptif dan
ah
Produktif)
an
bu
kti
AJB.
AJC.
AJD. 17. Program keahlian menetapkan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

75% untuk setiap mata pelajaran.
A 6 atau lebih mata pelajaran dengan KKM 75% atau lebih
B 5 mata pelajaran dengan KKM 75% atau lebih
C 4 atau lebih mata pelajaran dengan KKM 75% atau lebih
D 3 atau lebih mata pelajaran dengan KKM 75% atau lebih
E Kurang dari 3 mata pelajaran dengan KKM 75% atau lebih
A. JUKNIS
AJE.Jawaban dibuktikan dengan dokumen penetapan kriteria Ketuntasan Minimal
(KKM) setiap mata pelajaran pada KTSP yang disusun oleh sekolah/madrasah
AJF.
B. PENDUKUNG
AJG. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar
75,00 atau lebih
AJH.
AJI.
AJK.
KKM Kelas *i
N
AJJ.
Mata pelajaran
AJN.
AJO.
AJP.
X
XI
XII
AJQ. AJR.
AJS.
AJT.
AJU.
1
AJV. AJW.
AJX.
AJY.
AJZ.
2
AKA. AKB.
AKC.
AKD.
AKE.
3
AKF. AKG.
AKH.
AKI.
AKJ.
4
AKK. AKL.
AKM.
AKN.
AKO.
5
AKP. AKQ.
AKR.
AKS.
AKT.
6
AKU. AKV.
AKW.
7
AKZ. ALA.
ALB.
8
ALE. ALF.
ALG.
9
ALJ. ALK.
ALL.
1
ALO. ALP.
ALQ.
1
ALT. ALU.
ALV.
1
ALY. ALZ.
AMA.
1
AMD.
C. Asesor:
AME. Yang dimaksud
AMF. Kompleksitas adalah : karakteristik mata pelajaran,
AMG. Daya dukung
: kondisi program keahlian.
AMH. Intake
AKX.
AKY.
ALC.
ALD.
ALH.
ALI.
ALM.
ALN.
ALR.
ALS.
ALW.
ALX.
AMB.
AMC.
: karakteristik siswa
AMI.
AMJ.
Bukti, Penentuan KKM : (terdapat 3 cara)
(a)
Dengan memberikan point pada setiap kriteria yang ditetapkan :
AMK. 1. Kompleksitas
:
- Tinggi = 1
- Sedang = 2
Rendah = 3
2. Daya dukung
:
- Tinggi = 3
- Sedang = 2
Rendah = 1
AML.
3. Intake
:
- Tinggi = 3
- Sedang = 2
Rendah = 1
AMM.
Contoh : Jika indikator memiliki Kriteria : kompleksitas rendah, daya
dukung tinggi dan
AMN.
intake siswa sedang nilainya adalah:
AMO.
(3 + 3 + 2) x 100 = 88.89
AMP.
9
AMQ.
(b) Dengan menggunakan rentang nilai pada setiap kriteria:
AMR.
1.
Kompleksitas :- Tinggi = 50-64 - Sedang = 65-80
Rendah = 81-100
AMS.
2.
Daya dukung :- Tinggi = 81-100 - Sedang = 65-80
Rendah = 50-64
AMT.
3.
Intake
:- Tinggi = 81-100 - Sedang = 65-80
Rendah = 50-64
AMU.
Jika indikator memiliki Kriteria : kompleksitas sedang, daya dukung tinggi dan
intake sedang nilainya adalah rata-rata setiap nilai dari kriteria yang kita tentukan.
AMV.
Dalam menentukan rentang nilai dan menentukan nilai dari setiap kriteria perlu
kesepakatan dalam forum MGMP di Sekolah
AMW.
(c) Dengan memberikan pertimbangan professional judgment pada setiap
kriteria
AMX. untuk menetapkan nilai :
AMY.
1. Kompleksitas
:- Tinggi
- Sedang
Rendah
AMZ.
2. Daya dukung
:- Tinggi
- Sedang
Rendah
ANA.
3. Intake
:
- Tinggi
- Sedang
Rendah
ANB. Contoh: Jika indikator memiliki Kriteria : kompleksitas rendah, daya Dukung tinggi
dan intake siswa sedang maka dapat dikatakan hanya satu komponen yang
mempengaruhi untuk mencapai ketuntasan maksimal 100 yaitu intake sedang. Jadi guru
dapat mengurangi nilai menjadi antara 90 80.
ANF. Nilai KKM (1-100)
ANC.
No
ANE. Mata Pelajaran
ANI. Hasil
ANJ. Hasil
AND.
Perhitungan
Rapat Guru
ANK. ANL.
ANM.
ANN.
1
ANO. ANP.
2
ANS. ANT.
3
ANW. ANX.
4
AOA. AOB.
5
AOE. AOF.
6
AOI. AOJ.
dst
AOM.
AON.
AOO.
No.
AOS.
4.5
ANQ.
ANR.
ANU.
ANV.
ANY.
ANZ.
AOC.
AOD.
AOG.
AOH.
AOK.
AOL.
Catatan :
AOP.
Bunyi Instrumen
AOT. Sekolah menentukan Kriteria Ketuntasan

Minimat (KKM) setiap mata pelajaran melalui
kesepakatan dewan guru
AOQ.
Hasil
Kajian
AOR.
AOU. Tidak ada

tambahan bukti
Tambahan
bukti
AOV.
AOW.
Ti
dak ada
AOX.
AOY.18. Program keahlian atau sekolah/madrasah memiliki kalender pendidikan

yang memuat pengaturan waktu untuk kegiatan pembelajaran peserta
didik selama satu tahun ajaran: (1) awal tahun pelajaran, (2) minggu efektif,
(3) pembelajaran efektif, dan (4) hari libur.
A Memuat 4 macam pengaturan waktu
B Memuat 3 macam pengaturan waktu
C Memuat 2 macam pengaturan waktu
D Memuat 1 macam pengaturan waktu
E Tidak memiliki kalender pendidikan
A. JUKNIS
AOZ.
Kalender pendidikan sekolah/madrasah disusun berdasarkan standar
isi dengan memperhatikan ketentuan dari pemerintah/pemerintah daerah.
APA.
Jawaban dibuktikan dengan mengecek dokumen kalender
akademik seko la h/madrasah.
APB.
B. PENDUKUNG
APC.
Komponen kalender akademik Program Pendidikan
APF.
Ketersediaan (*)
APD.
APE.
Komponen kalender
No.
akademik
APJ.
Tida
API.
Ada
k
APK. APL. Jadwal awal tahun pelajaran
APM.
APN.
1
APO. APP. Minggu efektif
APQ.
APR.
2
APS. APT. Pembelajaran efektif
APU.
APV.
3
APW.
APY.
APZ.
AQA. APX. Hari libur
4
AQB.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (1) pada kolom Ada atau Tidak
AQC.
C. Asesor:
1. Adanya kalender akademik yang dibuat oleh sekolah dan ditanda tangani oleh kepala
sekolah, yang pembuatannya mengacu kepada kalender pendidikan yang dikeluarkan
oleh pemerintah (dinas pendidikan provinsi/kota/kab.)
2. Kalender Akademik berisi antara lain; kapan waktu ulangan, kegiatan ekstrakurikuler,
pembagian rapor, rapat dengan komite sekolah/madrasah
3. Adanya kalender pendidikan yang dikeluarkan oleh pemerintah (dinas pendidikan
provinsi/kota/kab), sebagai acuan.
AQD. II. STANDAR PROSES

AQE. 19. Setiap mata pelajaran memiliki Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
(RPP)dengan mengintegrasikan pendidikan karakter yang dijabarkan dari
silabus.
A 13 mata pelajaran atau lebih memiliki RPP dengan
mengintegrasikan pendidikan karakter yang dijabarkan dari silabus
B 9 - 12 mata pelajaran memiliki RPP dengan mengintegrasikan
pendidikan karakter yang dijabarkan dari silabus
C 5 - 8 mata pelajaran memiliki RPP dengan mengintegrasikan
D 1 - 4 mata pelajaran memiliki RPP dengan mengintegrasikan
E Tidak ada mata pelajaran memiliki RPP dengan mengintegrasikan
AQF.
A. JUKNIS
AQG.
RPP yang dikembangkan guru memuat:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
identitas mata pelajaran;

Standar Kompetensi (SK);
Kompetensi Dasar (KD) dari silabus yang akan dicapai;
indikator pencapaian kompetensi;
tujuan pembelajaran;
materi ajar;
7) alokasi waktu yang diperlukan;

8) metode pembelajaran;
9) kegiatan pembelajaran;
10)penilaian hasil belajar; dan
11)sumber belajar.
AQH.
Jumlah mata pelajaran dimaksud diperhitungkan pada setiap kelompok
(normatif, adaptif, dan produktif).
AQI.
Jawaban dibuktikan dengan mengecek RPP setiap mata pelajaran.
AQJ.
B. PENDUKUNG
AQK.
Mata pelajaran yang memiliki RPP secara lengkap dengan mengintegrasikan
pendidikan karakter
AQM.
Mata pelajaran
AQN.
Kelas
ATQ.
AQL.
N
AQT. AQU.
1
AQY. AQZ.
2
ARD. ARE.
3
ARI. ARJ.
4
ARN. ARO.
5
ARS. ART.
6
ARX. ARY.
7
ASC. ASD.
8
ASH. ASI.
9
ASM. ASN.
1
ASR. ASS.
1
ASW. ASX.
1
ATB. ATC.
1
ATG. ATH.
1
ATL. ATM.
1
C. Asesor:
ATR.
ATS.
No
Mt.Pelajaran
AQQ.
X
AQR.
XI
AQS.
XII
ARA.
ARB.
ARC.
ARF.
ARG.
ARH.
ARK.
ARL.
ARM.
ARP.
ARQ.
ARR.
ARU.
ARV.
ARW.
ARZ.
ASA.
ASB.
ASE.
ASF.
ASG.
ASJ.
ASK.
ASL.
ASO. ASP.
ASQ.
AST.
ASU.
ASV.
ASY.
ASZ.
ATA.
ATD.
ATE.
ATF.
ATI.
ATJ.
ATK.
ATN.
ATO.
ATP.
AQV.
ATT. Na
ma Guru
ATU. RPP
lengkap
ATZ.
AUA. Td
Ada
k ada
AUF.
AUG.
AQW. AQX.
ATV. Keter
angan
AUC. AUD.
AUE.
AUH.
1
AUI. AUJ.
AUK.
AUL.
AUM.
AUN.
2
AUO. AUP.
AUQ.
AUR.
AUS.
AUT.
3
AUU. AUV.
AUW.
AUX.
AUY.
AUZ.
Ds
t
AVA. AVB. Jumlah
AVC.
AVD.
AVE.
AVF.
AVG.
Bukti:
- Jumlah mata pelajaran disesuaikan dengan program keahlian,
AVH.
Teknologi;(Normatif=5, Adaptif=8,dan Produktif=>2, Muatan local=2),
untuk non teknologi disesuaikan.
AVI.Muatan pada RPP lihat juknis ( ada 11 muatan).
AVJ.
Jumlah KD/RPP sampai dengan saat diakreditasi
AVK.
Lihat bukti RPP yang ada.
AVL.
Untuk memudahkan pendataan, maka dibuat rekapitulasi seperti format
di atas.
AVM.
Wawancara denga guru atau bidang kurikulum.
AVN.
AVO. Catatan : Item Suplemen yang sesuai:
AVP.
AVR. Hasil
AVQ. Bunyi Instrumen
AVS.
Tambahan bukti
No.
Kajian
AVT.
2.8
AVU.
RPP untuk semua
mata pelajaran telah
AVV.
Tidak
AVW.
Keberadaan RPP
semua Mata Pelajaran
ada
tam
baha
n
bukt
i
disusun
wajib (bukan penambahan

bukti).
AVX.
AVY.
AVZ. 20. RPP disusun dengan memperhatikan 6 prinsip penyusunan.
A
91% - 100% RPP sudah 6 prinsip penyusunan.
E Kurang dari 60% RPP sudah 6 prinsip penyusunan.
A. JUKNIS
AWA.
Jawaban dibuktikan dengan mengecek RPP yang memperhatikan
prinsipAWB. prinsip:
1) perbedaan individu siswa;
2) mendorong partisipasi siswa;
3) mengembangkan budaya membaca dan menulis;
4) memberikan umpan balik dan tindak lanjut;
5) keterkaitan dan keterpaduan antara SK, KD, materi dan
pengembangannya, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi,
penilaian dan sumber belajar;
6) menerapkan teknologi informasi dan komunikasi
AWC.
AWD.
Mata pelajaran yang memiliki RRP yang disusun berdasarkan prinsip
penyusunan RPP.
AWE.
AWH.
AWF.
N
AWG.
Mata pelajaran
AWK.
Kls
AWN.
1
AWS.
2
AWX.
3
AXC.
4
AXH.
5
AXM.
6
AXR.
7
AXW.
8
AYB.
9
Jumlah
RPP *
AWL.
AWM.
Kls
Kls
X
X
AWO.
X
AWP.
AWQ. AWR.
AWT.
AWU. AWV. AWW.
AWY.
AWZ. AXA.
AXB.
AXD.
AXE.
AXF.
AXG.
AXI.
AXJ.
AXK.
AXL.
AXN.
AXO. AXP.
AXQ.
AXS.
AXT.
AXU.
AXV.
AXX.
AXY.
AXZ.
AYA.
AYC.
AYD.
AYE.
AYF.
AYG.
10
AYL.
11
AYQ.
12
AYV.
13
AYH.
AYI.
AYJ.
AYK.
AYM.
AYN.
AYO.
AYP.
AYR.
AYS.
AYT.
AYU.
AYW.
AYX.
AYY.
AYZ.
AZG.
Keterang
an
AZA.
C. Asesor:
AZB.
AZD.
No
AZC.
AZN.
(1)
Mt.Pelajar
an
AZO.
(2)
AZF.
AZE.
Nama Guru
AZP.
(3)
Kondisi RPP
AZK. S AZL.
Belum
esuai
sesuai
AZQ.
4)
AZR.
(5)
AZS.
AZT. AZU.
1
AZV.
AZW.
AZX.
AZY.
AZZ. BAA.
2
BAB.
BAC.
BAD.
BAE.
BAF. BAG.
3
BAH.
BAI.
BAJ.
BAK.
BAL. BAM.
Ds
t
BAN.
BAO.
BAP.
BAQ.
BAT.
BAU.
BAV.
BAW.
BAR. BAS.
Jumlah
BAX. BAY. Persentase =jumlah

sesuai/jum.mt.pel
BAZ.
..%
(6)
BBA.
BBB.
Bukti : (Lihat RPP)
BBC.
Cek isi RPP antara lain meliputi: metode pembelajaran,kegiatan
pembelajaran, sumber belajar dan media pembelajaran (TIK) dan evaluasi
pembelajaran.
BBD.
Hitung RPP yang memenuhi persyaratan sesuai butir instrument.
BBE.
Persentase RPP yang memenuhin syarat, dihitung dengan: Jumlah RPP
yang memenuhi syarat dibagi seluruh RPP dikalikan 100%.
BBF.
Untuk memudahkan pendataan, maka pengecekan kondisi RPP dilihat
antara lain metode pembelajaran, serta sumber belajar, dan / atau media
pembelajaran.
BBG.
(penggunaan OHP termasuk TIK.)
BBH.
BBI. 21. Program keahlian melaksanakan proses pembelajaran sesuai

dengan persyaratan yang ditentukan.
AMemenuhi 4 persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran
BMemenuhi 3 persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran
CMemenuhi 2 persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran
D Memenuhi 1 persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran
ETidak memenuhi persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran
A.JUKNIS
BBJ.Persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran adalah sebagai berikut:
BBK. 1)
Rombongan belajar SMK/MAK maksimal 32 siswa.
BBL. 2)
Beban mengajar guru sekurang-kurangnya 24 jam tatap
muka dalam satu minggu.
BBM. 3)
Buku teks pelajaran mengikuti ketentuan:
a. buku teks pelajaran yang akan digunakan oleh sekolah/madrasah dipilih
melalui rapat guru dengan pertimbangan komite sekolah/madrasah dari
buku teks pelajaran yang ditetapkan oleh Menteri;
b. rasio buku teks pelajaran untuk siswa adalah 1 : 1 per mata pelaja ran;
c. selain buku teks pelajaran, guru menggunakan buku panduan guru, buku
pengayaan, buku referensi dan sumber belajar lainnya;
d. guru membiasakan siswa menggunakan buku-buku dan sumber belajar lain
yang ada di perpustakaan sekolah/madrasah.
BBN. 4)
Pengelolaan kelas mengikuti kaidah:
a. guru mengatur tempat duduk sesuai dengan karakteristik siswa dan
mata pelajaran, serta aktivitas pembelajaran yang akan dilakukan;
b. volume dan intonasi suara guru dalam proses pembelajaran harus dapat
didengar dengan baik oleh siswa;
c. tutur kata guru santun dan dapat dimengerti oleh siswa;
d. guru menyesuaikan materi pelajaran dengan kecepatan dan kemampuan belajar
siswa;
e. guru menciptakan ketertiban, kedisiplinan, kenyamanan, keselamatan, dan
kepatuhan pada peraturan dalam menyelenggarakan proses pembelajaran;
f. guru memberikan penguatan dan umpan balik terhadap respons dan hasil
belajar siswa selama proses pembelajaran berlangsung;
g. guru menghargai siswa tanpa memandang latar belakang agama, suku, jenis
kelamin, dan status sosial ekonomi;
h.guru menghargai pendapat siswa;
i.guru memakai pakaian yang sopan, bersih, dan rapi;
j. pada tiap awal semester, guru menyampaikan silabus mata pelajaran
yang diajarkannya; dan
k. guru memulai dan mengakhiri proses pembelajaran sesuai dengan waktu yang
dijadwalkan.
BBO. Jawaban dibuktikan dengan melakukan pengamatan proses
pembelajaran yang dilakukan oleh guru dan dokumen pemantauan kepala
sekolah
BBP.
B. PENDUKUNG
BBQ.
Persyaratan proses pembelajaran.
BBR.
BBT.
BBS.
Persyaratan proses pembelajaran
N
BBU.
BBV...............Jumlah siswa tiap kelas maksimum =
BBW.
1 ..............................................................siswa
BBX.
BBY......Jumlah jam beban mengajar guru minimum = BBZ. jam/minggu
2
BCA.
BCB...Perbandingan jumlah buku teks dengan siswa = BCC. :
3
BCF.
BCD.
BCE. Pengelolaan kelas yang dilakukan:
4
BCG.
C. Asesor::
BCH.
Bukti :
BCI.
Cek daftar hadir siswa/jumlah siswa per kelas.
BCJ.
Cek daftar pembagian tugas guru mengajar(jadwal pelajaran).
BCK.
Cek jumlah buku teks per mata pelajaran, bandingkan dengan jumlah
siswa.
BCL.
Cek kegiatan pengelolaan kelas melalui observasi kelas.
BCM.
Pedoman Penilaian :
BCN.
A=Jawaban 1,2,3 dan 4 terpenuhi; B=Jawaban 1-2 dan 3 dan atau 4
BCO.
C=jawaban 1 dan 2; D=Jawaban 1 atau 2 yang memenuhi
persyaratan
BCP.
E=Tidak memenuhi persyaratan
BCQ.
(pedoman penilaian sudah sesuai dengan juknis, tidak perlu ditulis
lagi)
BCR.
BCS. Catatan :
BCT. Item Suplemen yang sesuai:
AC.
N
AD.
Bunyi
Instrumen
AE.
Hasi
l Kajian
AF. Tambahan bukti
AJ. Ad
AI. Beban kerja guru
AG.
AH. 3
.
1
sekurangkurangnya 24 jam
tatap muka dalam
satu minggu
BCU.
a
ta
mb
aha
n
bu
kti
AK.
Dokumen Surat
Tugas
Mengajar/Pembagian
Tugas Mengajar
BCV.22. Guru melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkahlangkah pembelajaran yang tertuang dalam RPP.
A 91% - 100% guru melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkahlangkah pembelajaran
B
81% - 90% guru melaksanakan proses pembelajaran sesuai
dengan
BCW.langkah-langkah pembelajaran
C 71% - 80% guru melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkahlangkah pembelajaran
D 61% - 70% guru melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkahlangkah pembelajaran
E Kurang dari 61% guru melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan
langkah-langkah pembelajaran
A. JUKNIS
BCX.
Langkah-langkah pembelajaran meliputi:
1) kegiatan pendahuluan;
2) kegiatan inti (eksplorasi, elaborasi, dan konfirmasi); dan
3) kegiatan penutup.
BCY. Jawaban dibuktikan dengan observasi secara acak saat melakukan
visitasi, dan/atau melihat hasil supervisi kepala sekolah/madrasah atau
ketua program keahlian, dan/atau melihat kesesuaian RPP dengan
BCZ. pelaksanaan proses pembelajaran, dan/atau mengamati hasil
penilaian berbasis kelas yang dilakukan oleh guru.
BDA.
B. PENDUKUNG
BDB.
Langkah-langkah pembelajaran.
BDC.
BDD.
Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan
No
BDE. BDF.
1
BDG. BDH.
2
BDI. BDJ.
3
BDK. BDL.
4
BDM. BDN.
5
BDO. BDP.
6
BDQ.
C. Asesor::
BDR.
No
BDS.
BED.
(1)
BDT. Nama
Guru
BEE.
BDU.
(2)
Mt.Pelajara
n
BEF.
(3)
BDV.
BEA. S
esuai
BEG.
4)
Kondisi RPP
BEB. Belum
sesuai
BEH.
(5)
BDW. Keteran
gan
BEI.
BEJ. BEK.
1
BEL.
BEM.
BEN.
BEO.
BEP. BEQ.
2
BER.
BES.
BET.
BEU.
BEV. BEW.
3
BEX.
BEY.
BEZ.
BFA.
BFB. BFC.
Ds
t
BFD.
BFE.
BFF.
BFG.
BFJ.
BFK.
BFL.
BFM.
BFH. BFI.
Jumlah
(6)
BFN. BFO. Persentase =jumlah

BFP. ..%
BFQ.
sesuai/jum.guru
BFR.
BFS.
BFT. Bukti :
- Lihat langkah-langkah pembelajaran di RPP (kegiatan pendahuluan, inti dan
penutup).
- Observasi kelas secara acak untuk mengecek kesesuaian RPP dengan
pelaksanaannya.
- Mendata RPP yang sesuai secara acak/sampling (minimal 50% dari jumlah seluruh
Mata pelajaran/RPP).
- Wawancara dengan siswa dan guru secara acak.
Persentase dihitung dari: Jumlah RPP yang sesuai dibagi dengan jumlah seluruh RPP
sampling x 100 %
BFU.
BFV. 23. Program keahlian melaksanakan proses pembelajaran berbasis

Teknologi Informasi dan Komunikasi (sesuai dengan tingkat kebutuhan
Program keahliannya) dengan SDM yang memiliki kesesuaian
kompetensi.
A Pelaksanaan pembelajaran berbasis TIK dilakukan sendiri oleh pihak program
keahlian dengan SDM sendiri yang memiliki kesesuaian kompetensi dan
bersertifikat
B Pelaksanaan pembelajaran berbasis TIK dilakukan sendiri oleh pihak program
keahlian dengan mendatangkan SDM dari sekolah/madrasah lain
C Pelaksanaan pembelajaran berbasis TIK dilakukan oleh pihak lain dengan
sebagian SDM dari pihak program keahlian
D Pelaksanaan pembelajaran berbasis TIK dilakukan oleh pihak lain
(outsource)
E
Tidak melaksanakan pembelajaran berbasis TIK
A. JUKNIS
BFW.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen pelaksanaan pembelajaran KKPI
BFX.
dengan melibatkan SDM yang memiliki kompetensi sesuai.
Dilengkapi dengan hasil supervisi terhadap proses pembelajaran guru
dalam menggunakan TIK.
BFY.
B. PENDUKUNG
BFZ.
Daftar guru yang melaksanakan pembelajaran berbasis TIK
BGA.
No
BGK.
1
BGQ.
2
BGW.
3
BHC.
BHI.
dst
BHJ.
BGB.
Na
ma Guru
BGL.
BGR.
BGX.
BHD.
BGC.
Kese
suaian SDM
BGM.
BGS.
BGY.
BHE.
BGD.
BGH.
D
ilakuk
BGN.an
Penggunaan TIK*
BGI.
BGJ.
Pihak
Tidak
lain
dilak
BGO.
BGP.
BGT.
BGZ.
BHF.
BGU.
BHA.
BHG.
BGV.
BHB.
BHH.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (1) pada kolom Penggunaan TIK
BHK.
C. Asesor
BHL.
Bukti :
- Yang dimaksud TIK disarankan adalah KKPI
- Keberadaan Ijasah/sertifikat kompetensi keahlian di bidang komputer
- Dokumen pembelajaran meliputi antara lain: Jadwal pelajaran, RPP, Modul dll.
-BHM.
Wawancara dengan guru, wakasek kurikulum dan atau Kepala Sekolah
BHN. 24. Kegiatan wirausaha pada unit produksi atau business center
dilakukan sebagai wahana untuk meningkatkan kompetensi siswa sesuai
dengan keahliannya.
A Kegiatan wirausaha pada unit produksi atau business center
dilakukan sesuai dengan proses pembelajaran, materi program keahlian,
dan aturan pengelolaan yang transparan
B Kegiatan wirausaha pada unit produksi atau business center dilakukan
sesuai dengan proses pembelajaran, dan materi program keahlian
C Kegiatan wirausaha pada unit produksi atau business center
dilakukan sesuai dengan proses pembelajaran dan aturan
pengelolaan yang transparan
D Kegiatan wirausaha pada unit produksi atau business center
dilakukan hanya sesuai dengan proses pembelajaran.
E Tidak sesuai dengan proses pembelajaran
BHO.
A. JUKNIS
BHP.
Jawaban dibuktikan dengan aktifitas kegiatan unit produksi atau
business center sesuai dengan proses pembelajaran dan dokumen
pelaksanaan yang dimiliki sesuai dengan Program Keahlian (seperti: a. Daftar
Kehadiran siswa dan b. Jadwal dan Hasil Kerja)
BHQ.
BHR.
B. PENDUKUNG:
BHS.
BHT.
Jenis kegiatan kewirausahaan
BHU.
BHW.
Produ
BHX.
Unsur DU/DI
BHV.
Jenis Kegiatan
No
k
yang
terlibat
BHY.
BHZ.
BIA.
BIB.
1
BIC.
BID.
BIE.
BIF.
2
BIG.
BIH.
BII.
BIJ.
3
BIK.
BIL.
BIM.
BIN.
4
BIO.
BIP.
BIQ.
BIR.
5
BIS.
BIT.
BIU.
BIV.
6
BIW.
BIX.
BIY.
BIZ.
Dst
BJA.
C. Asesor::
BJB.
Bukti
- Bisnis center adalah identik dengan Unit Produksi/Jasa
- Adanya SK pembentukan UP/Bisnis Center
- Adanya SK kepengurusan/pengelola, struktur organisasi dan uraian tugas.
- Adanya dokumen kegiatan bisnis center
- Adanya pelaksanaan kegiatan bisnis center yang sesuai dengan program keahlian
- Adanya pembukuan /dokumen pengelolaan keuangan bisnis center.
- Adanya pengaturan keuangan secara transparan (jumlah omset, biaya produksi,
keuntungan, honor pengurus, pemeliharan alat dll.)
- Observasi langsung
- Wawancara dengan pihak yang terkait.
BJC. 25. Program keahlian menindaklanjuti Memorandum of Understanding

(MoU) kerjasama dengan DU/DI.
A
91% - 100% tindaklanjut MoU melalui pelaksanaan
pembelajaran
B 81% - 90% tindaklanjut MoU melalui pelaksanaan pembelajaran
C 71% - 80% tindaklanjut MoU melalui pelaksanaan pembelajaran
D 61% - 70% tindaklanjut MoU melalui pelaksanaan pembelajaran
E Kurang dari 61% tindaklanjut MoU melalui pelaksanaan pembelajaran
A. JUKNIS
BJD.
Jawaban dibuktikan dengan bukti MoU, laporan atau dokumen
hasil pekerjaan bersama dengan pihak DU/DI.
B. PENDUKUNG
BJE.
Daftar kegiatan tindaklanjut Memorandum of Understanding (MoU).
BJF.
No
BJJ.
1
BJN.
2
BJR.
3
BJV.
4
BJZ.
5
BKD.
BKH.dst
BJG.
BJK.
BJO.
BJS.
BJW.
BKA.
BKE.
Nam
a DU/DI
BJH.
BJL.
BJP.
BJT.
BJX.
BKB.
BKF.
Kegiatan
tindaklanjut
BJI.
BJM.
BJQ.
BJU.
BJY.
BKC.
BKG.
Persentase
tindaklanjut MoU
C. Asesor:
BKI. Bukti:
laporan/dokumen hasil perencanaan dan kegiatan/kesepakatan bersama antara
sekolah dan DU/DI, antara lain : penempatan prakerin, waktu/lamanya prakerin
(tanggal . S.d ).
- Jumlah MoU yang ditindaklanjuti.
- Persentase dihitung dari : MoU yang ditindaklanjuti dibagi seluruh MoU x 100 %
BKO. Tindak
Lanjut MoU
BKP. Keterang
BKJ.
BKL. Nama
BKM. Prog.K BKN. No&t BKV. D BKX. B
an/
No
DU/DI
eahlian
gl.MoU
BKQ. Jumlah
itindak
elum
BKK.
siswa prakerin
BKW.
lanjuti
BKZ. BLA.
BLB.
BLC.
BLD.
BLE.
BLF.
1
BLG. BLH.
BLI.
BLJ.
BLK.
BLL.
BLM.
2
BLN. BLO.
BLP.
BLQ.
BLR.
BLS.
BLT.
3
BLU.
BLV. Jumlah
BLW.
BLX.
BLY.
BLZ.
BMA. Persentase=Juml.Mou Yg
BMB. .%
BMC.
ditdklanjuti/Jum.Mou
-
BMD.
BME.
BMF. 26. Siswa melakukan praktik kerja pada DU/DI untuk memperoleh
kompetensi keahliannya.
A
96% - 100% siswa melakukan prakerin pada DU/DI yang relevan
E Kurang dari 81% siswa melakukan prakerin pada DU/DI yang relevan
BMG.
A. JUKNIS
BMH.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen (surat keterangan atau
piagam)pelaksanaan prakerin siswa pada DU/DI yang relevan (contoh siswa
pertanian prakerin pada perkebunan kelapa sawit, siswa otomotif prakerin pada
bengkel otomotif).
BMI.
B. PENDUKUNG
BMJ.
Jumlah siswa yang melaksanakan prakerin di DU/DI
BMK.
BML. Tempat Praktek Kerja Industri
BMM. Jumlah Siswa
No
BMN. BMO.
1
BMP.
BMQ.BMR.
2
BMS.
BMT. BMU.
3
BMV.
BMW.BMX.
dst
BMY.
BMZ. BNA. Jumlah

BNB.
BNC.
C. Asesor::
BND. Bukti:
- Lihat dokumen pelaksanaan (jurnal prakerin) tentang kesesuaian prakerin siswa
(program keahlian dengan lingkup pekerjaan).
- Lihat surat keterangan atau sertifikat Prakerin.
- Hitung jumlah seluruh siswa yang melaksanakan prakerin.
- Hitung jumlah seluruh siswa yang melaksanakan prakerin sesuai dengan program
keahliannya.
BNE.
BNF.
BNG. 27. Kepala sekolah/madrasah dan program keahlian melakukan
pemantauan proses pembelajaran mencakup tiga tahapan yaitu: (1)
perencanaan, (2) pelaksanaan, dan (3) penilaian hasil pembelajaran.
A Mencakup 3 tahap pemantauan serta dilakukan diskusi hasil

pemantauan
B Mencakup 3 tahap pemantauan tanpa dilakukan diskusi hasil
pemantauan
C
Mencakup 2 tahap pemantauan
Mencakup 1 tahap pemantauan
Tidak pernah melakukan pemantauan
A. JUKNIS
BNH.
Tahap-tahap pemantauan meliputi:
1) perencanaan;
2) pelaksanaan; dan
3) penilaian hasil pembelajaran.
BNI.
Jawaban dibuktikan dengan laporan pemantauan proses pembelajaran
BNJ.
pada setiap tahapnya disertai catatan kepala sekolah/madrasah
atau ketua program keahlian dan tanda tangan guru yang dipantau.
BNK.
B. PENDUKUNG
BNL.
Pemantauan proses pembelajaran.
BNM.
BNN.
No.
BNX.
1
BOD.
2
BOJ.
3
BOP.
4
BOV.
5
BPB.
6
BPH.
7
BPN.
8
BPT.
9
BPZ.
10
BQF.
11
BQL.
12
BQR.
13
BQX.
14
BNO.
T
anggal
pemant
auan
BNP.
Nama guru
yang
dipantau
BNQ.
Tahap yang
dilakukan
BNV.
BNW.
Pelaks
Penila
aiBOB.
BOC.
BNY.
BNZ.
BNU.
PerencaBOA.naan
BOE.
BOF.
BOG.
BOH.
BOI.
BOK.
BOL.
BOM.
BON.
BOO.
BOQ.
BOR.
BOS.
BOT.
BOU.
BOW.
BOX.
BOY.
BOZ.
BPA.
BPC.
BPD.
BPE.
BPF.
BPG.
BPI.
BPJ.
BPK.
BPL.
BPM.
BPO.
BPP.
BPQ.
BPR.
BPS.
BPU.
BPV.
BPW.
BPX.
BPY.
BQA.
BQB.
BQC.
BQD.
BQE.
BQG.
BQH.
BQI.
BQJ.
BQK.
BQM.
BQN.
BQO.
BQP.
BQQ.
BQS.
BQT.
BQU.
BQV.
BQW.
BQY.
BQZ.
BRA.
BRB.
BRC.
BRD.
C. Asesor:
BRE.
-
Bukti :
Tahap-tahap pemantauan dalam juknis : Perencanaan pembelajaran, Pelaksanaan
pembelajaran dan Penilaian hasil belajar.
Perencanaan Pembelajaran : adanya dokumen silabus, RPP, Program Tahunan dan

Program Semester yang sudah ditandatangani Kepsek
Pelaksanaan Pembelajaran : adanya jadwal pembelajaran, daftar hadir guru,
agenda kelas.
Penilaian hasil belajar : adanya laporan ketercapaian Kompetensi setiap akhir
semester, buku nilai dll.
Cek jumlah guru yang di pantau (lihat data yang ada).
Laporan pemantauan proses pembelajaran pada setiap tahapan yang
ditandatangani kepala sekolah atau petugas yang ditunjuk dan tanda tangan guru
yang dipantau.
Hasil akhir dilihat dari jumlah guru yang dipantau, dengan dibuktikan oleh dokumen
yang ada.
Judgemen keputusan asesor, akan melihat dokumen pantauan dan hasil
pengecekan
BRF.
BRK.
BRG.
No.
BRH.
ama
guru
BRI. Tan
ggal
BRJ. Pe
mantauan
BRP. Persi
apan
BRW.
ad
a
BRX.
Tdk
.
ada
Jenis Pantauan
BRQ. Pela
ksanaan
BRY.
ada
BRZ.
Tdk
ada
BSE.
BSF.
BSG.
BSH.
BSI.
BSJ.
BSK.
1
BSO.
BSP.
BSQ.
BSR.
BSS.
BST.
BSU.
2
BSY.
BSZ.
BTA.
BTB.
BTC.
BTD.
BTE.
3
BTI.
BTJ.
BTK.
BTL.
BTM.
BTN.
BTO.
Dst
.
BTS.
BTT. Keterangan :
1. Bila ada aspek lain, kolom bisa ditambahkan
2.
Hasil pantauan dengan cara member ceklis pada setiap kolom
BTU.
BRL.
Diskusi
hsl
pantau
-an
BRR. Penil
.hsl bljr
BSA.
ad
a
BSB.
Tdk
.
BSC.
ada
BSL.
BSM.
BSV.
BSW.
BSX.
BTF.
BTG.
BTH.
BTP.
BTQ.
BTR.
BSD.
BSN.
BTV. 28. Supervisi proses pembelajaran dilakukan oleh kepala sekolah/madrasah

dan ketua program keahlian dengan cara pemberian contoh, diskusi,
pelatihan, dan konsultasi.
AMelakukan supervisi proses pembelajaran melalui 4 cara
BMelakukan supervisi proses pembelajaran melalui 3 cara
BTW.
BTY.
CMelakukan supervisi proses pembelajaran melalui 2 cara

DMelakukan supervisi proses pembelajaran melalui 1 cara
E Tidak melakukan supervisi proses pembelajaran
A. JUKNIS
BUC.
Tahap-tahap supervisi meliputi:
BTX.
BUB.
1) tahap perencanaan;
2) tahap pelaksanaan; dan
3) tahap penilaian hasil pembelajaran.
BUD.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen pelaksanaan supervisi proses
pembelajaran pada setiap aspeknya, mencakup 4 cara yaitu: pemberian contoh,
diskusi, pelatihan, dan konsultasi.
BUE.
B. PENDUKUNG
BUF.
Supervisi proses pembelajaran.
BUH.
Tang
BUI.
Mata pelajaran
BUG.
gal
yang
No.
supervisi
BUK. BUL.
BUM. disupervisi
1
BUO. BUP.
BUQ.
2
BUS. BUT.
BUU.
3
BUW. BUX.
BUY.
4
BVA. BVB.
BVC.
5
BVE. BVF.
BVG.
6
BVI. BVJ.
BVK.
7
BVM. BVN.
BVO.
8
BVQ. BVR.
BVS.
9
BVU.BVV.
BVY.
BVW.
BUJ.
Cara yang
dilakukan
BUN.
BUR.
BUV.
BUZ.
BVD.
BVH.
BVL.
BVP.
BVT.
BVX.
C. Asesor:
- Adanya jadwal supervisi sesuai tahapan.
- Tahap-tahap Supervisi (juknis): Perencanaan Pembelajaran, Pelaksanaan
Pembelajaran dan Penilaian hasil Pembelajaran.
- Empat cara cakupan supervisi (juknis): Pemberian contoh, diskusi, pelatihan dan
konsultasi.
BVZ.
BWA. Bukti :
Dokumen/Instrumen Supervisi.
Adanya nilai supervisi,bisa kualitatif atau kuantitatif
Kesimpulan hasil supervisi.
Catatan Supervisor pada dokumen/Instrumen Supervisi.
Wawancara dengan Guru, Wakasek dan atau Kepala Sekolah.
Jadwal Supervisi Kepala Sekolah per-semester, per-tahun
BWB.
BWC. Catatan: Item Suplemen yang sesuai:
BWD.
BWF. Hasil
No
BWE.
Bunyi Instrumen
Kajian
-
BWH.
3.12
BWI. Program supervisi kelas telah

dilaksanakan sesuai dengan jadwal dan
instrument yang ada
BWL.
BWM.
BWJ.
Sesuai
SNP
BWG.
Ta
mbahan
bukti
BWK.
Tid
ak ada
tambahan
bukti
BWN.
29. Evaluasi terhadap guru dalam proses pembelajaran dilakukan oleh
kepala
BWO. sekolah/madrasah dan ketua program keahlian dengan
memperhatikan 4 aspek, yaitu 1) persiapan, 2) pelaksanaan, 3) evaluasi
pembelajaran, dan 4) rencana tindak lanjut.
A Evaluasi dilakukan dengan memperhatikan 4 aspek
B Evaluasi dilakukan dengan memperhatikan 3 aspek
C Evaluasi dilakukan dengan memperhatikan 2 aspek
D Evaluasi dilakukan dengan memperhatikan 1 aspek
E Tidak melakukan evaluasi
BWP.
BWQ.
BWW.
A. JUKNIS
BWX.Jawaban dibuktikan dengan catatan hasil evaluasi proses pembelajaran
oleh kepala sekolah/madrasah atau ketua program keahlian
BWY.
B. PENDUKUNG
BWZ.
Evaluasi proses pembelajaran.

Mata pelajaran
yang
dievaluasi
BXD.
BXA.
No.
BXB.
Tang
gal evaluasi
BXC.
BXE.
1
BXI.
2
BXM.
3
BXQ.
4
BXU.
5
BXY.
6
BYC.
7
BYG.
8
BYK.
9
BXF.
BXG.
BXJ.
BXK.
BXL.
BXN.
BXO.
BXP.
BXR.
BXS.
BXT.
BXV.
BXW.
BXX.
BXZ.
BYA.
BYB.
BYD.
BYE.
BYF.
BYH.
BYI.
BYJ.
BYL.
BYM.
BYN.
Aspek yang
dievaluasi
BXH.
BYO.
C. Asesor::
BYP. Evaluasi proses pembelajaran
BYV.
BYQ.
No.
BYR.
Tgl.
Evalu
asi
BYS.
Nama
Guru
BYT.
Mata
pelajara
n
BYU.
yang dievaluasi
Aspek yg dievaluasi
BZA.
BZB.
BZC.
BZD.
Per
Pel
E Tindak
e
a
lanjut
n
k
s
c
a
a
n
n
a
a
a
a
n
n
BZE.
BZF.
BZG.
BZH.
BZI.
BZJ.
BZK. BZL.
1
BZM.
BZN.
BZO.
BZP.
BZQ.
BZR.
BZS. BZT.
2
BZU.
BZV.
BZW.
BZX.
BZY.
BZZ.
CAA. CAB.
3
CAC.
CAD.
CAE.
CAF.
CAG.
CAH.
CAI. CAJ.
4
CAK.
CAL. Dst.
CAM.
CAN.
CAO.
CAP.
CAQ. CAR.
5
CAS.
CAT. Bukti :
- Adanya jadwal Evaluasi
- Adanya Program Evaluasi guru oleh Kepsek.(meliputi 4 aspek yaitu : persiapan,
pelaksanaan, evaluasi pembelajaran, dan rencana tindak lanjut
- Format ditas harus dilampiri CATATAN EVALUASI DARI: 4 aspek, ada di Kasek atau
petugas yang ditunjuk.
- Adanya dokumen hasil evaluasi Kasek/Kaprog terhadap guru, meliputi : persiapan,
pelaksanaan, evaluasi pembelajaran, dan rencana tindak lanjut
CAU. Keterangan :
CAV. Persiapan meliputi perangkat pembelajaran guru, antara lain : silabus,
prota,promes, RPP, bahan ajar daftar hadir siswa, daftar nilai dll.
CAW. Pelaksanaan meliputi : daftar hadir guru mengajar, jadwal pelajaran, agenda
kelas dll.
CAX. Evaluasi meliputi : buku nilai, laporan pencapaian kompetensi dll.
CAY. Tindak lanjut meliputi program remedial dan pengayaan.
- Observasi kelas langsung
- Wawancara dengan guru dan kepala sekolah.
-CAZ.
Nilai evaluasi pembelajaran adalah kuantitatif
CBA. 30. Kepala sekolah/madrasah dan ketua program keahlian menyampaikan

hasil
CBB. pengawasan (pemantauan, supervisi, dan evaluasi) proses
pembelajaran kepada pemangku kepentingan.
A Hasil pengawasan disampaikan kepada guru yang bersangkutan, dewan
guru, dan pengawas sekolah/madrasah
B Hasil pengawasan disampaikan kepada guru yang bersangkutan dan dewan
guru
C
Hasil pengawasan disampaikan kepada yang bersangkutan
saja
D
Tidak disampaikan
Tidak melakukan pengawasan
A. JUKNIS
CBC.
Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen laporan pengawasan
proses pembelajaran kepada pemangku kepentingan seperti: guru yang
bersangkutan, dewan guru, ketua program keahlian, dan pengawas
sekolah/madrasah.
CBD.
B. PENDUKUNG
CBE.
Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.
CBF. CBG.
N
Tang
gal
Pelaporan
CBJ. CBK.
1
CBN. CBO.
2
CBR. CBS.
3
CBV. CBW.
4
CBZ.CCA.
CBH.
Pihak yang
mendapat laporan
CBI.
CBL.
CBM.
CBP.
CBQ.
CBT.
CBU.
CBX.
CBY.
CCB.
CCC.
Keteranga
n
CCD.
C. Asesor::
CCE. Bukti :
-
Adanya dokumen laporan pengawasan (rekap hasil pemantauan, supervisi dan

evaluasi, buku pembinaan,notulen rapat,dsb) yang disampaikan kepada pihak terkait (
meliputi guru ybs, dewan guru, komite sekolah, pengawas dll. Baik dalam forum rapat
atau dalam kesempatan tertentu).
Adanya data guru yang mendapatkan reward dan punishment
Wawancara dengan guru dan atau kepala sekolah.
Kolom keterangan diisi bentuk laporan, dibuktikan dengan dokumen yang ada.
CCF.
CCG. 31. Kepala sekolah/madrasah dan ketua program keahlian melakukan

tindak lanjut terhadap hasil pengawasan proses pembelajaran.
A 91% - 100% hasil pengawasan selama 1 tahun terakhir dilakukan tindak
lanjut
B 81% - 90% hasil pengawasan selama 1 tahun terakhir dilakukan tindak
lanjut
C 71% - 80% hasil pengawasan selama 1 tahun terakhir dilakukan tindak
lanjut
D 61% - 70% hasil pengawasan selama 1 tahun terakhir
dilakukan tindak lanjut
E
Kurang dari 61% hasil pengawasan selama 1 tahun terakhir
dilakukan tindak lanjut.
CCH.
A. JUKNIS
CCI.
Bukti tindak lanjut pengawasan meliputi:
1) memberikan penghargaan terhadap guru yang telah memenuhi standar;
dan/atau
2) memberikan teguran yang bersifat mendidik terhadap guru yang belum
memenuhi standar; dan/atau
3) memberikan kesempatan para guru untuk mengikuti
pelatihan/penatara n.
CCJ.
B. PENDUKUNG
CCK.
Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
CCL.
N
CCM.
Hasil pengawasan
CCN.
Bentuk tindak lanjut
CCO.
CCP.
CCQ.
CCR.
CCS.
CCT.
CCU.
CCV.
CCW.
CCX.
CCY.
CCZ.
CDA.
C. Asesor:
CDB.
Bukti:
Adanya pedoman reward dan punishment
Data guru yang mendapatkan tidak lanjut pengawasan pembelajaran (reward &
punishment)
Bukti dan jenis tindak lanjut pemberian reward & punishment (penghargaan & sanksi),
misalnya:
CDC.
Reward: Piagam Penghargan, Pemberian Jabatan dll.
CDD.
Punishment : Surat teguran, peringatan, sanksi yg bersifat mendidik.
CDE.
Adanya bukti daftar guru yg mendapatkan kesempatan mengikuti pelatihan.
Persentase kegiatan tindak lanjut :

CDF. Jumlah pengawasan yang ditindak lanjuti dibagi jumlah seluruh pengawasan
yang dilakukan dikalikan 100%
CDG.
CDH.
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
CDI. 32. Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui kelompok mata

pelajaran Iptek untuk dapat berpikir logis, kritis, kreatif, dan inovatif
dalam pengambilan keputusan dan pemecahan masalah.
CDJ. LII A. 91%-100% mata pelajaran kelompok Iptek memuat

tugas terstruktur
CDK. LII B. 81%-90% mata pelajaran kelompok Iptek memuat

tugas terstruktur
CDL. LII C. 71%-80% mata pelajaran kelompok Iptek memuat

tugas terstruktur
CDM.LII D. 61%-70% mata pelajaran kelompok Iptek memuat

tugas terstruktur
LII E. Kurang dari 61% mata pelajaran kelompok Iptek memuat
CDN.
tugas terstruktur
A. JUKNIS
CDO.
Jawaban dibuktikan dengan ketuntasan belajar di dalam KTSP yang
ditetapkan oleh Program Keahlian untuk kelompok mata pelajaran iptek seperti
Bahasa, Matematika, IPA, IPS, dan TIK. Kriteria ideal ketuntasan minimal 75,00.
Dihitung rata-rata nilai ketuntasan belajar seluruh mata pelajaran iptek pada satu
tahun terakhir.
CDP.
B. PENDUKUNG
CDQ.
Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam
bentuk pemecahan masalah.
CDV.
Rubri
CDR.
CDS.
Mata
CDT.
CDU.
Bentuk
k penilaian
No.
pelajaran
Kelas
Masalah
CEA.
CEB.
Ada
Tidak
CEC. CED.
CEE.
CEF.
CEG. CEH.
1
CEI. CEJ.
CEK.
CEL.
CEM. CEN.
2
CEO. CEP.
CEQ.
CER.
CES. CET.
3
CEU. CEV.
CEW.
CEX.
CEY. CEZ.
4
CFA. CFB.
CFC.
CFD.
CFE. CFF.
5
CFG. CFH.
CFI.
CFJ.
CFK. CFL.
6
CFM. CFN.
CFO.
CFP.
CFQ. CFR.
7
CFS. CFT.
CFU.
CFV.
CFW. CFX.
8
CFY. CFZ.
CGA.
CGB.
CGC. CGD.
9
CGE. CGF.
CGG.
CGH.
CGI. CGJ.
1
CGK.CGL.
CGQ.
C. Asesor::
CGR.
Bukti :
Instrumen Akreditasi SMK/MAK hal. 44/62
CGM.
CGN.
CGO. CGP.
Lihat data perencanaan KKM yang ditentukan oleh sekolah (khusus program IPTEK)
Lihat dokumen KKM hasil perhitungan rata-rata kelompok IPTEK.
Nilai hasil rata-rata KKM untuk menjawab masing-masing item.
CGS.
CGT.
No.
CHB.
1
CHG.
2
CHL.
3
CHQ.
4
CHV.
5
CIA.
6
CIF.
7
CIK.
8
CIP.
9
CIU.
10
CIZ.
11
CJE.
12
CJJ.
CJO.
CJT.
Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek.

CGV.
KKM
CGZ.
CGY.
CGU.
Mata pelajaran
Kela
CHA.
Kela
Iptek
s
Kelas
s
X
XII
X
I
CHC.
Bhs. Indonesia
CHD.
CHE.
CHF.
CHH.
Matematika
CHI.
CHJ.
CHK.
CHM.
Bhs.Inggris
CHN.
CHO.
CHP.
CHR.
IPA
CHS.
CHT.
CHU.
CHW.
IPS
CHX.
CHY.
CHZ.
CIB.
FISIKA
CIC.
CID.
CIE.
CIG.
Kimia
CIH.
CII.
CIJ.
CIL.
Biologi
CIM.
CIN.
CIO.
CIQ.
KKPI
CIR.
CIS.
CIT.
CIV.
Kewirausahaan
CIW.
CIX.
CIY.
CJA.
Dasar
Komp.Kejuruan
CJF.
Kompetensi
Kejuruan
CJK.
JUMLAH
CJP.
RATA-RATA
pertingkat
CJB.
CJC.
CJD.
CJG.
CJH.
CJI.
CJL.
CJQ.
CJM.
CJR.
CJN.
CJS.
CJU.
Rata-rata KKM
IPTEK
CJV.
CJW.
CJX.
CJY.
KKM dihitung dari rata-rata KKM kelompok IPTEK yaitu :bahasa, matematika,
ilmu pengetahuan alam, ilmu pengetahuan sosial, kompetensi kejuruan, teknologi
informasi dan komunikasi, dibuktikan dengan dokumen yang ada.
CJZ.
CKA. 33. Siswa terlibat dalam kegiatan belajar kelompok mata pelajaran Iptek
yang berkaitan dengan analisis dan pemecahan masalah kompleks.
hal. 45/62PERANGKAT AKREDITASI SMK/MAK 2014 BAN-S/M
A 4 atau lebih mata pelajaran kelompok Iptek dapat menunjukkan kegiatan

pembelajaran yang berkaitan dengan pemecahan masalah ko m p leks.
B 3 mata pelajaran kelompok Iptek dapat menunjukkan kegiatan
pembelajaran yang berkaitan dengan pemecahan masalah kompleks.
C 2 mata pelajaran kelompok Iptek dapat menunjukkan kegiatan
D 1 mata pelajaran kelompok Iptek dapat menunjukkan kegiatan
E Tidak ada mata pelajaran kelompok Iptek dapat menunjukkan kegiatan
pembelajaran yang berkaitan dengan pemecahan masalah ko m p leks.
A. JUKNIS
CKB.
1). dokumen RPP setiap pelajaran yang memuat kegiatan siswa dalam
menganalisis dan memecahkan masalah-masalah kompleks seperti banjir,
gempa bumi, kemiskinan, pengangguran, gejala sosial dan lain- lain;
2). hasil kerja siswa; dan
3). rubrik penilaian
CKC.
B. PENDUKUNG
CKD.
Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalahmasalah yang kompleks.
CKI.
H CKJ.
R
CKH.
CKF.
Mat
asil
CKE.
CKG.
Jeni
ubrik
RPP
a
kerja
No.
s kegiatan
penilaia
pelajaran
CKN. CKO. CKP. CKQ.
CKR.
CKS.
A
Tid
A
Tida
Ada
Tida
CKT. CKU.
CKV.
CKW.CKX. CKY. CKZ. CLA. CLB.
1
CLC. CLD.
CLE.
CLF. CLG. CLH. CLI.
CLJ. CLK.
2
CLL. CLM.
CLN.
CLO. CLP. CLQ. CLR. CLS. CLT.
3
CLU. CLV.
CLW.
CLX. CLY. CLZ. CMA. CMB. CMC.
4
CMD. CME.
CMF.
CMG.CMH. CMI. CMJ. CMK. CML.
5
CMM.CMN.
CMO.
CMV.
CMP. CMQ. CMR.CMS. CMT. CMU.
C. Asesor::
CMW. Bukti :
-
Daftar hadir kegiatan
Dokumen kumpulan hasil diskusi siswa
Kumpulan kliping
Laporan kegiatan hasil analisis tentang terjadinya gempa bumi, banjir, gejala social,
pengangguran, kemiskinan, kenakalan remaja,dll.
Persentase dihitung dari jumlah siswa yang terlibat dibagi jumlah siswa keseluruhan
kali 100%, rekapitulasi kegiatan dapat menggunakan format berikut:
CMX.
CMY.
Mata
CMZ.
Jeni
CNA.
CNB.
Jumlah Siswa
No.
Pelajaran
s kegiatan
Aktivitas ke
CNG.
Keseluru
han
CNH.
Yg
terl
ibat
CNI.
1
CNJ.
CNK.
CNL.
CNM.
CNN.
CNO.
2
CNP.
CNQ.
CNR.
CNS.
CNT.
CNU.
3
CNV.
Dst
CNW.
CNX.
CNY.
CNZ.
COA.
COB.
ah
Juml
COC.
COD.
COE.
COF.
COG.
COH.
Pers
entase
COI.
COJ.
COK.
COL.
COM. dibuktikan dengan dokumen yang ada.
CON.
COO. 34. Siswa terlibat dalam kegiatan belajar kelompok mata pelajaran Iptek
yang memiliki kemampuan untuk menganalisis gejala alam dan sosial.
COP. LII A. 4 atau lebih mata pelajaran kelompok Iptek dapat
menunjukkan kegiatan pembelajaran untuk menganalisis gejala

alam dan sosial.
COQ. LII B. 3 mata pelajaran kelompok Iptek dapat menunjukkan

kegiatan pembelajaran untuk menganalisis gejala alam dan
sosial.
COR.
COS.
LII
COT.
LII
C. 2 mata pelajaran kelompok Iptek dapat menunjukkan

kegiatan pembelajaran untuk menganalisis gejala alam dan sosial.
D. 1 mata pelajaran kelompok Iptek dapat menunjukkan
kegiatan pembelajaran untuk menganalisis gejala alam dan sosial.
COU. LII E. Tidak ada mata pelajaran kelompok Iptek dapat
menunjukkan kegiatan pembelajaran untuk menganalisis gejala alam

dan sosial.
A. JUKNIS
COV.
1). silabus yang memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala
alam seperti gempa bumi, erosi, banjir, tsunami, gunung meletus dan lainlain; dan
2). silabus yang mengandung pengalaman belajar siswa dalam menganalisis
gejala sosial seperti kemiskinan, pengangguran, tawuran pelajar, narkoba dan
lain-lain.
3).hasil kerja siswa
4).rubrik penilaian
COW.
B. PENDUKUNG
COX.
Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis
gejala alam dan sosial.
COY.
No.
CPN.
1
CPW.
2
CQF.
3
CQO.
4
CQX.
5
COZ.
Mat
a
pelajaran
CPA.
Jeni
s kegiatan
CPB.
RPP
CPH. CPI.
A
Tid
CPC.
H
asil
kerja
CPJ. CPK.
A
Tida
CPQ. CPR. CPS. CPT.
CPD.
R
ubrik
CPL.penilaia
CPM.
Ada
CPP.
CPU. CPV.
CPX.
CPY.
CPZ. CQA. CQB.CQC. CQD. CQE.
CQG.
CQH.
CQI. CQJ. CQK.CQL.
CQP.
CQQ.
CQR.CQS. CQT. CQU. CQV. CQW.
CQY.
CQZ.
CRA. CRB. CRC. CRD.
CQM. CQN.
CRE. CRF.
CRG.
C. Asesor::
CRH.
Bukti :
Adanya KKM IPA dan IPS untuk semua kelas
Hitung rata-rata KKM untuk IPA dan IPS, dari semua kelas.
CRI.
Tida
CPO.
Kriteria ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran IPA dan IPS.
CRJ.
No.
CRK.
Mata
pelajaran
CRL.
Kl
CRM.
K
CRN.
Kl
CRO.
K
CRP.
K
CRR.
K
CRS.
R
CRQ.
XI
CRT.
1
CSC.
2
CSL.
CSU.
CSX.
CRU.
IPA
CRV.
CRW.
CRX.
CRY.
CRZ.
CSA.
CSB.
CSD.
IPS
CSE.
CSF.
CSG.
CSH.
CSI.
CSJ.
CSK.
CSM.
CSV.
Jumlah
CSN.
CSO.
KKM IPA dan IPS
CSP.
CSQ.
CSR.
CSS.
CST.
CSW.
CSY. 35. Siswa memperoleh pengalaman belajar dalam kelompok mata

pelajaran Produktif dan Ada ptif secara efektif.
A Program keahlian memfasilitasi kegiatan siswa dengan
memanfaatkan dan memfungsikan sumber belajar meliputi bahan ajar, buku
teks, perpustakaan, laboratorium, dan internet
B Program keahlian memfasilitasi kegiatan siswa dengan
teks, perpustakaan, dan laboratorium
C Program keahlian memfasilitasi kegiatan siswa dengan
teks, dan perpustakaan
D Program keahlian memfasilitasi kegiatan siswa dengan
memanfaatkan dan memfungsikan sumber belajar meliputi bahan ajar dan
buku teks
E Program keahlian tidak pernah memfasilitasi kegiatan siswa dengan sumber
belajar
A. JUKNIS
CSZ.
Jawaban dibuktikan dengan difungsikannya sumber-sumber belajar
dalam kegiatan pembelajaran yang diikuti setidak-tidaknya diikuti oleh 90%
siswa dan ditunjukkan dengan dokumen pemanfaatan berbagai fasilitas seperti
laboratorium, perpustakaan, internet dsb.
CTA.
B. PENDUKUNG
CTB.
Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

CTE.
Ketersediaa
CTF.
Jumlah
CTC.
n*
CTD. Jenis Fasilitas
siswa
yang
No.
CTI.
CTJ.
Ada
Tidak
terlibat
CTL. CTM. Bahan ajar.
CTN.
CTO.
CTP.
1
CTQ. CTR. Buku teks.
CTS.
CTT.
CTU.
2
CTV. CTW. Perpustakaan.
CTX.
CTY.
CTZ.
3
CUA. CUB. Laboratorium.
CUC.
CUD.
CUE.
4
CUF. CUG. Internet.
CUH.
CUI.
CUJ.
C. 5
CUK.
CUL.
C. Asesor:
CUM. Bukti :
- Periksa keberadaan sumber-sumber belajar ( meliputi :bhn ajar, buku teks
perpustakaan, laboratorium dan internet)
- Adanya jadwal penggunaan sumber-sumber belajar tersebut
- Lihat daftar hadir sbg bukti keterlaksanaannya
- Daftar hadir dibuat berdasarkan aktifitas kegiatan dan lingkup kelas terlibat.
- Wawancara dengan siswa, guru, petugas perpustakaan, waka sarana
- Dapat menggunakan format dibawah
CUN.
CUQ.
CUR.
Ketersediaan*
Jumlah siswa
CUX.
CUO.
prog.
CUZ.
CUP.Jenis Fasilitas
No.
CUV.
CUW.
Keah
Yang
Ada
Tidak
lian/
terl
CUY.
ibat
kelas
CVB.
CVC.
CVD.
CVE.
CVF.
CVG.
1
Bahan ajar.
CVI.
CVJ.
CVK.
CVL.
CVM.
CVN.
2
Buku teks.
CVP.
CVQ.
CVR.
CVS.
CVT.
CVU.
3
Perpustakaan.
CVW.
CVX.
CVY.
CVZ.
CWA.
CWB.
4
Laboratorium.
CWD.
CWE.
CWF.
CWG.
CWH.
CWI.
5
Internet.
CWK.
CWL.
CWM.
CWN.
CWO.
CWP.
6
Dll.
CWR.
CWS.
CWT.
CWU.
CWV.
CWW.
Jumlah
CWY.
CUS.
Persenta
se
sisw
a yg
terlib
at
CVH.
CVO.
CVV.
CWC.
CWJ.
CWQ.
CWX.
CWZ.
36. Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui program
pembiasaan untuk
CXA. mencari informasi/pengetahuan lebih lanjut dari berbagai sumber
belajar dalam satu tahun terakhir.
A Siswa menjalankan 10 kali atau lebih kegiatan pembiasaan untuk mencari
informasi/pengetahuan lebih lanjut dari berbagai sumber belaja r
B Siswa menjalankan 7 - 9 kali kegiatan pembiasaan untuk mencari
informasi/pengetahuan lebih lanjut dari berbagai sumber belajar
C Siswa menjalankan 4 - 6 kali kegiatan pembiasaan untuk mencari
D Siswa menjalankan 1 - 3 kali kegiatan pembiasaan untuk mencari
E Siswa tidak menjalankan kegiatan pembiasaan untuk mencari
A. JUKNIS
CXB.
Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidaktidaknya diikuti oleh 90% siswa seperti: mengunjungi perpustakaan,
museum iptek, mengakses internet, menyelenggarakan kelompok ilmiah
remaja, kelompok belajar Bahasa Asing (misalnya Bahasa Inggris, Bahasa
Arab, Bahasa Jepang, Bahasa Mandarin, Bahasa Perancis dan lain-lain), sumbersumber belajar lapangan (misalnya museum, kebun raya, pusat industri,
bengkel, perkantoran dan lain-lain).
CXC.
B. PENDUKUNG
CXD.
Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber belajar.
CXE.
CXF.
No.
CXG.
Kegiatan siswa
CXN.CXO. Mengunjungi
1
CXS.perpustakaan
CXT. Mengakses internet
2
CXX.CXY. Menyelenggarakan
3
kelompok ilmiah remaja
CYC.CYD. Kelompok belajar
4
bahasa asing (Inggris,
Jepang, Jerman, dsb.)
CYH.CYI. Sumber belajar
5
(museum, kebun raya,
Dilakukan
*
CXL.
Tidak
CXQ.
CXH.
Juml
ah siswa
CXR. yang
CXU.
CXV.
CXW.
CXZ.
CYA.
CYB.
CYE.
CYF.
CYG.
CYJ.
CYK.
CYL.
CXK.
Ya
CXP.
CYM.industri
CYN. dsb.)
CYO.
CYP.
CYQ.
CYR.
6
CYS.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban Ya atau
Tidak
CYT.
C. ASESOR: Bukti:
- Adanya laporan kegiatan pembiasaan untuk mencari informasi, seperti: mengunjungi
perpustakaan, museum iptek, mengakses internet dll.
- Menyelenggarakan kelompok-kelompok keg.ilmiah seperti :KIR, Kel.bljr bhs asing.
- Sumber-sumber belajar lapangan, misalnya: kunjungan ke museum, kebun raya,
pusat industri, bengkel, perkantoran dll.
CYU. Bukti lainnya (adanya program, jadwal kegiatan, daftar hadir, pembimbing dan
laporan masing-masing kegiatan).
- Dapat menggunakan format di bawah ini.
CYV.
No.
CZM.
1
CZX.
2
DAI.
3
DAT.
CYW.Kegiatan siswa
CZN.
Mengunjungi
perpustakaan
CZY.
Mengakses internet
DAJ.
Menyelenggarakan
kelompok ilmiah
remaja
DAU.
CYX.
Dilakuk
an*
CYY.
Keg.yg ke
CYZ.
Jumlah siswa
CZD. CZE. CZF.CZG.CZH.CZI. CZJ.

CZK.
Y
Ti
1 2 3 4
T
Yang terlibat
CZA.
%
CZO. CZP. CZQ.CZR.CZS.CZT. CZU.
CZV.
CZW.
CZZ. DAA. DAB.DAC.DAD.DAE. DAF.
DAG.
DAH.
DAK. DAL. DAM.

DAN.DAO.DAP. DAQ.
DAR.
DAS.
DAV. DAW. DAX.DAY.DAZ.DBA. DBB.
DBC.
DBD.
Kelompok belajar
bahasa asing
(inggris, jepang,
jerman, dsb.)
DBE.
DBF.
5
Sumber belajar
(museum, kebun
raya, industri
dsb.)
DBP.
DBQ.
6
.............................
DCA.
J
umlah
DCK.
P
ersentase
DBG. DBH. DBI.DBJ.DBK.DBL. DBM.
DBN.
DBO.
DBR. DBS. DBT.DBU.DBV.DBW. DBX.
DBY.
DBZ.
DCB. DCC. DCD.DCE.DCF.DCG. DCH.
DCI.
DCJ.
DCL. DCM. DCN.DCO.DCP.DCQ. DCR.
DCS.
DCT.
DCU. Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak
sebagai bukti berapa kali/jenis dalam satu tahun, dibuktikan dengan dokumen
yang ada.
DCV.37. Siswa mengikuti kegiatan pembelajaran yang memanfaatkan
lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab dalam 1 tahun
terakhir.
A Program keahlian menjalankan 4 atau lebih kegiatan
B Program keahlian menjalankan 3 kegiatan
C Program keahlian menjalankan 2 kegiatan
D Program keahlian menjalankan 1 kegiatan
E Program keahlian tidak menjalankan kegiatan
A. JUKNIS
DCW.
Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen pelaksanaan kegiatan
yangdiikuti setidak-tidaknya diikuti oleh 90% siswa dan dapat memberikan
pengalaman tentang pemanfaatan lingkungan baik di dalam maupun di luar kelas
seperti: bengkel kerja, daur ulang sampah, kantor pemerintahan, kunjungan ke
laboratorium alam, outbound dan lain-lain.
DCX.
B. PENDUKUNG
DCY.
DCZ.
No.
Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.

DDA.
Jenis Kegiatan
DDB.
Tempat
pelaksanaan
DDD. DDE.
DDF.
1
DDH. DDI.
DDJ.
2
DDL. DDM.
DDN.
3
DDP. DDQ.
DDR.
4
DDT.
C. Asesor:
DDU. Bukti :
- Adanya dokumen pelaksanaan kegiatan
- Adanya bukti data siswa dlm setiap kegiatan
DDC.
Jumlah
siswa yang
mengikuti
DDG.
DDK.
DDO.
DDS.
Rekap tentang bukti pemanfaatan lingkungan yg dpt memberikan pengalaman pd

kehi-dupan siswa (bengkel untuk praktek las, kunjungan ke laboratorium, out bound
dll.)
Wawancara dengan siswa, guru secara acak dan waka kesiswaan
Persentase dihitung dari jumlah siswa yg melaksanakan kegiatan dibagi dengan
seluruh siswa dikalikan 100%.
DDV.
No.
DDX.
Dilakukan*
DDW.Kegiatan siswa
DEM.
1
DEN.
Kunjungan ke
bengkel
DEX.
DEY.
2
Kunjungan ke lab
alam
DFI.
DFJ.
3
Daur ulang sampah
DFT.
DFU.
4
Kunjungan kntor
pemthn
DGE.
DGF.
5
Out Bound
DGP.
DGQ.
6
.............................
DHA.
J
umlah
DHK.
P
ersentase
DHU.
DED.
DEE.
Y
Tidak
DDY.
Keg.yg ke
DDZ.
Jumlah siswa
DEJ.
DEF.DEG.DEH.DEI.
DEK.
t
1 2 3 4
Yang terlibat
DEA.
%
DEL.
DEO. DEP.DEQ.DER.DES.DET. DEU.
DEV.
DEW.
DEZ. DFA.DFB.DFC.DFD.DFE. DFF.
DFG.
DFH.
DFK. DFL.DFM.DFN.DFO.DFP. DFQ.
DFR.
DFS.
DFV. DFW.DFX.DFY.DFZ.DGA. DGB.
DGC.
DGD.
DGG. DGH.DGI.DGJ.DGK.DGL. DGM. DGN.
DGO.
DGR. DGS.DGT.DGU.
DGV.DGW. DGX.
DGY.
DGZ.
DHB. DHC.DHD.
DHE.DHF.DHG. DHH.
DHI.
DHJ.
DHL. DHM.DHN.
DHO.
DHP.DHQ. DHR.
DHS.
DHT.
DHV. 38. Siswa memperoleh pengalaman mengekspresikan diri melalui kegiatan

seni dan budaya dalam 1 tahun terakhir.
A Siswa mengekspresikan diri melalui 4 atau lebih kegiatan
B Siswa mengekspresikan diri melalui 3 kegiatan
C Siswa mengekspresikan diri melalui 2 kegiatan
D Siswa mengekspresikan diri melalui 1 kegiatan
E Siswa tidak pernah mengekspresikan diri melalui kegiatan
DHW.
A. JUKNIS
DHX.
Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti setidaktidaknya diikuti oleh 90% siswa seperti: pekan bahasa, seni dan budaya, pentas
seni, Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen pelaksanaan kegiatan oleh
siswa seperti: pekan bahasa, seni dan budaya, pentas seni, pameran teknologi,
teater, latihan tari, latihan musik, latihan vokal, keterampilan membuat barang
seni, dan lain sebagainya.
DHY.
B. PENDUKUNG
DHZ.
Kegiatan seni dan budaya.
DIA.
DIC.
Bukti
DIB.
Jenis Kegiatan
No.
kegiatan
DID.
DIE.
DIF.
1
DIG. DIH.
DII.
2
DIJ.
DIK.
DIL.
3
DIM. DIN.
DIO.
4
DIP.
DIQ.
DIR.
5
DIS.
DIT.
DIU.
6
DIV.
DIW.
DIX.
7
DIY.
DIZ.
DJA.
8
DJB.
DJC.
DJD.
9
DJE.
C. Asesor::
DJF. Bukti :
- Adanya program kegiatan
- Adanya jadwal kegiatan
- Adanya data peserta yang mengikuti kegiatan
- Wawancara dengan siswa, guru secara acak dan waka kesiswaan
- Persentase dihitung dari jumlah siswa yg melaksanakan kegiatan dibagi dengan
seluruh siswa dikalikan 100%.
DJI.
DJJ.
DJK.
Dilakuk
Keg.yg ke
Jumlah siswa
an*
DJG.
DJH.Kegiatan siswa
No.
DJO.
DJU.
DJP.
DJQ.DJR.DJS.DJT.
DJV.
Y
t
Tidak
1
2
3
4
Yang terlibat
DJX.
1
DKI.
2
DKT.
3
DLE.
4
DLP.
5
DMA.
6
DML.
7
DMW.
6
DJY.
Pekan bahasa
DKJ.
Seni & budaya
DKU.
Pentas seni
DLF.
Pameran teknologi
DLQ.
Teater
DMB.
Tari,music,vocal
DMM.
Ketrampilan dll.
DMX.
............................
.
DNH.
J
umlah
DNR.
P
ersentase
DOB.
DJZ.
DJL.
%
DJW.
DKA. DKB.DKC.DKD.DKE. DKF.
DKG.
DKH.
DKK. DKL. DKM.DKN.DKO.DKP. DKQ.
DKR.
DKS.
DKV. DKW. DKX.DKY.DKZ.DLA. DLB.
DLC.
DLD.
DLG. DLH. DLI. DLJ.DLK.DLL. DLM.
DLN.
DLO.
DLR. DLS. DLT.DLU.DLV.DLW. DLX.
DLY.
DLZ.
DMC. DMD. DME.DMF.DMG.

DMH. DMI.
DMJ.
DMK.
DMN. DMO. DMP.DMQ.

DMR.DMS. DMT.
DMU.
DMV.
DMY. DMZ. DNA.DNB.DNC.DND. DNE.
DNF.
DNG.
DNI.
DNJ. DNK.DNL.DNM.DNN. DNO.
DNP.
DNQ.
DNS. DNT. DNU.DNV.DNW.

DNX. DNY.
DNZ.
DOA.
DOC. 39. Siswa memperoleh pengalaman mengapresiasikan karya seni dan

budaya dalam 1 tahun terakhir.
A Program keahlian memfasilitasi 4 atau lebih kegiatan

B Program keahlian memfasilitasi 3 kegiatan
C Program keahlian memfasilitasi 2 kegiatan
D Program keahlian memfasilitasi 1 kegiatan
E Program keahlian tidak pernah memfasilitasi kegiatan
A.JUKNIS
DOD.
oleh siswa seperti: mengunjungi pameran kria, museum/galeri seni, konser
musik, pagelaran tari, drama dan sebagainya.
DOE.
B.PENDUKUNG
DOF.
Kegiatan apresiasi seni.
DOG.
DOI.
Bukti
DOH.
Jenis Kegiatan
No.
kegiatan
DOJ. DOK.
DOL.
1
DOM. DON.
DOO.
2
DOP. DOQ.
DOR.
3
DOS. DOT.
DOU.
4
DOV. DOW.
DOX.
5
DOY. DOZ.
DPA.
6
DPB. DPC.
DPD.
7
DPE. DPF.
DPG.
8
DPH. DPI.
DPJ.
9
DPK.
C. Asesor:
DPL. Bukti :
- Adanya program kegiatan apresiasi seni
- Adanya daftar kegiatan yg berkaitan dengan mengekspresikan seni dan budaya
meliputi antara lain :
1. Mengunjungi pameran kria
2. Mengunjungi museum/geleri seni
3. Mengunjungi konser music
4. Mengunjungi pagelaran tari
5. Mengunjungi kegiatan drama dsb.
- Adanya data peserta dan pembimbing
- Wawancara dengan siswa dan guru secara acak dan waka kesiswaan
- Laporan kegiatan
DPM. DPN. Jeni
DPO. Te
DPP. Tang DPQ. Keg.
DPR. Jumlah
DPS. Perse
No s Kegiatan
mpat
gal
ke
siswa
ntase
siswa
kegiatan
pelaksanaan
DPT. Yg
terlibat
DPY.
DPZ.
DQA.
DQB.
DQC. DQD.
Yg
DQE.
1 2 3 4 total
terlibat
DQF. DQG.
DQH.
DQI.
DQJ.
DQK.
DQL.
DQM.
DQN. DQO.
DQP.
1
DQQ.DQR.
DQS.
DQT.
DQU.
DQV.
DQW.
DQX.
DQY. DQZ.
DRA.
2
DRB. DRC.
3
DRM.DRN. Dst
4
DRX. Jumlah
DSH. Persenta
se DSR.
DRD.
DRE.
DRF.
DRG.
DRH.
DRI.DRJ.
DRK.
DRL.
DRO.
DRP.
DRQ.
DRR.
DRS.
DRT.
DRU. DRV.
DRW.
DRY.
DSI.
DRZ.
DSJ.
DSA.
DSB.
DSC.
DSD.
DSE. DSF.
DSK.
DSL.
DSM.
DSN.
DSO. DSP.
DSG.
DSQ.
DSS. 40. Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui kegiatan yang

DST. mengembangkan sikap percaya diri dan tanggung jawab dalam 1
tahun terakhir.
A Program keahlian menjalankan 4 atau lebih kegiatan
B Program keahlian menjalankan 3 kegiatan
C Program keahlian menjalankan 2 kegiatan
D Program keahlian menjalankan 1 kegiatan
E Program keahlian tidak pernah menjalankan kegiatan
DSU.
A. JUKNIS
DSV.
oleh siswa seperti: layanan konseling (misalnya: perencanaan karir, kehidupan
pribadi, kemampuan sosial, dan lain-lain); dan/atau kegiatan ekstrakurikuler
(misalnya: kegiatan kepramukaan, latihan kepemimpinan, PMR, seni, olahraga,
pecinta alam, jurnalistik, teater, keagamaan, bakti sosial, dan lain-lain).
DSW.
DSX.
B. PENDUKUNG
DSY.
DSZ.
No.
DTG.
1
DTK.
DTO.
DTS.
DTW.
DUA.
DUE.
2.
DUI.
DUM.
DUQ.
DUU.
Kegiatan untuk mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.

DTB.
K
etersediaan*
DTA.Jenis Kegiatan
DTE.
DTF.
Ada
Tidak
DTH.
Layanan konseling.
DTI.
DTJ.
DTL.
DTP.
DTT.
DTX.
DUB.
DUF.
Ekstrakurikuler
DUJ.
DUN.
DUR.
A.
B.
C.
D.
Kegiatan
DTM.
DTQ.
DTU.
DTY.
DUC.
DUG.
DTN.
DTR.
DTV.
DTZ.
DUD.
DUH.
DUK.
DUO.
DUS.
DUL.
DUP.
DUT.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan
DUV.
C. Asesor:
DUW. Bukti :
- Adnya program kegiatan
Adanya data peserta dan pembimbing

DUX. Kegiatan-kegiatan yang memberikan pengalaman belajar untuk menumbuhkan
dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab, yaitu antara lain:
1. Layanan konseling ( perencanaan karier, kehidupan pribadi, kemampuan sosial
dll.)
2. Kegiatan ekstra kurikuler (kepramukaan, latihan kepemimpinan, PMR, seni, Olah
raga, pecinta alam, keagamaan, bakti social dll.)
DUY. DUZ. Jenis
DVA. Te DVB. Tang DVC. Keg
DVD. Jumla
DVE. Per
N
Kegiatan siswa
mpat
gal
.yg ke
h siswa
sentase
o
kegiatan
pelaksanaa DVJ.
siswa yg
DVK.
DVL.
DVM.
DVN. DVO.
n
terlibat
1 2 3 4 Tota
Yang
l
terliba
t
DVQ.
DVR.
DVS.
DVT.
DVU.
DVV.
DVW.
DVX.
DVY. DVZ.
DWA.
1
Layanan
konselin
g.
DWB.
DWC.
DWD.
DWE.
DWF.
DWG.
DWH.
DWI.
DWJ. DWK.
DWL.
...........
......
DWM. DWN.
DWO.
DWP.
DWQ.
DWR.
DWS.
DWT.
DWU. DWV.
DWW.
2
Ekstrakurik
uler.
DWX.
DWY.
DWZ.
DXA.
DXB.
DXC.
DXD.
DXE.
DXF. DXG.
DXH.
...........
....
DXI. Jumlah
DXJ.
DXK.
DXL.
DXM.
DXN.
DXO.
DXP. DXQ.
DXR.
DXS. Persentase
DXT.
DXU.
DXV.
DXW.
DXX.
DXY.
DXZ. DYA.
DYB.
DYC.
Hasil = dilihat dari jenis dan jumlah kegiatan dalam satu tahun berjalan,
dibuktikan dengan dokumen yang ada. kegiatannya :sesuai table dan juknis, .
DYD. ( % dihitung juml siswa yg ikut/juml.siswa seluruhnya.)
DYE.
DYF.
DYG. 41. Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk berpartisipasi dalam

penegakan aturan-aturan sosial.
A Program keahlian menjalankan kegiatan penegakan aturan-aturan sosial
sebanyak 4 jenis dan/atau 4 kali atau lebih dalam 1 tahun terakhir
B Program keahlian menjalankan kegiatan penegakan aturan-aturan sosial
sebanyak 3 jenis dan/atau 3 kali dalam 1 tahun terakhir
C Program keahlian menjalankan kegiatan penegakan aturan-aturan sosial
D Program keahlian menjalankan kegiatan penegakan aturan-aturan sosial
E Program keahlian tidak pernah menjalankan kegiatan penegakan aturanaturan sosial
A. JUKNIS
DYH.Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen pelaksanaan kegiatan
oleh siswa, dan/atau peraturan-peraturan yang di dalamnya mengatur
ketertiban siswa seperti: hormat kepada guru dan orang yang lebih tua,
berbicara dan bersikap santun dengan orang lain, datang tepat waktu,
pemakaian baju seragam, tidak terlibat tawuran, tidak terlibat
penyalahgunaan obat-obat terlarang, menghadiri ceramah penanggulangan

HIV, sosialisasi narkoba, ketertiban berlalu lintas, dsb
DYI.
B. PENDUKUNG
DYJ.
DYK.
No.
DYO.
1
DYS.
2
DYW.
3
DZA.
4
DZE.
5
DZI.
6
DZM.
C.7
Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.

DYL.
Jenis Kegiatan
DYM.
Waktu
DYN.
pelaksanaan
Jumlah
siswa yang
mengikuti
DYP.
DYQ.
DYR.
DYT.
DYU.
DYV.
DYX.
DYY.
DYZ.
DZB.
DZC.
DZD.
DZF.
DZG.
DZH.
DZJ.
DZK.
DZL.
DZN.
DZO.
DZP.
DZQ.
C. Asesor::
DZR. Bukti :
- Adanya data peserta dan pembimbing kegiatan-kegiatan yang memberikan
pengalaman belajar untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial, yaitu
antara lain : hormat kepada guru dan orang yang lebih tua, berbicara dan
bersikap santun dengan orang lain, datang tepat waktu, pemakaian baju
seragam, tidak terlibat tawuran, tidak terlibat penyalahgunaan obat-obat
terlarang, menghadiri ceramah penanggulangan HIV, sosialisasi narkoba, dan
sebagainya.
DZS. DZT. Jenis
DZU. Te DZV. Tang DZW. Keg
DZX. Jumla
DZY. Per
No.
Kegiatan
mpat
gal
.yg ke
h siswa
sentase
siswa
kegiatan
pelaksanaa EAD.
siswa yg
EAE.
EAF.
EAG.
EAH. EAI.
n
terlibat
1 2 3 4 Tota
Yg
l
terliba
t
EAK.
EAL.
EAM.
EAN.
EAO.
EAP.
EAQ.
EAR.
EAS. EAT.
EAU.
1
EAV.
EAW.
EAX.
EAY.
EAZ.
EBA.
EBB.
EBC.
EBD. EBE.
EBF.
2
EBG.
EBH.
EBI.
EBJ.
EBK.
EBL.
EBM.
EBN.
EBO. EBP.
EBQ.
3
EBR.
EBS.
EBT.
EBU.
EBV.
EBW.
EBX.
EBY.
EBZ. ECA.
ECB.
4ds
t
ECC. Jumlah
ECD.
ECE.
ECF.
ECG.
ECH.
ECI.ECJ. ECK.
ECL.
ECM. Persentase
ECN.
ECO.
ECP.
ECQ.
ECR.
ECS.
ECT. ECU.
ECV.
ECW.
ECX.
Hasil =
dilihat dari jenis dan jumlah kegiatan dalam satu tahun berjalan, dibuktikan
dengan dokumen yang ada. Kegiatannya sesuai juknis.( % dihitung juml siswa yg
ikut/juml.siswa
seluruhnya.)
ECY.
ECZ.42. Siswa memperoleh pengalaman belajar yang mampu menumbuhkan

sikap kompetitif dan sportif untuk mendapatkan hasil yang terbaik 3
tahun terakhir.
A Sekolah/Madrasah melaksanakan 4 atau lebih kegiatan
B Sekolah/Madrasah melaksanakan 3 kegiatan
C Sekolah/Madrasah melaksanakan 2 kegiatan
D Sekolah/Madrasah melaksanakan 1 kegiatan
E Sekolah/Madrasah tidak melaksanakan kegiatan
A. JUKNIS
EDI.
Jawaban dibuktikan dengan penghargaan yang diberikan oleh Program
Keahlian dalam 3 tahun terakhir seperti: sertifikat, piala atau hadiah-hadiah yang
lain, seperti: pertandingan olahraga antar kelas, lomba seni suara antar kelas,
cerdas cermat, dan lomba olahraga di tingkat kabupaten/provinsi/nasional, dll
EDJ.
B. PENDUKUNG
EDK.
Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif dan sportif
EDL. .
No.
EDM.
Nama kegiatan
EDN.
Tingkat
EDO.
Jumlah
siswa
yang
EDP.
Rankin
g
ju
EDQ.
Tahun
EDV.
EDW.
EDR.1
EDS.
EDT.
EDU.
EDX.2
EDY.
EDZ.
EEA.
EEB.
EEC.
EED. 3
EEE.
EEF.
EEG.
EEH.
EEI.
EEJ. 4
EEK.
EEL.
EEM.
EEN.
EEO.
EEP. 5
EEQ.
EER.
EES.
EET.
EEU.
EEV. 6
EEW.
EEX.
EEY.
EEZ.
EFA.
EFB. 7
EFC.
EFD.
EFE.
EFF.
EFG.
EFH. 8
EFI.
EFJ.
EFK.
EFL.
EFM.
EFN.
C. Asesor:
EFO. Bukti :
- Adnya program kegiatan
pengalaman belajar siswa untuk memperoleh pengalaman belajar yang mampu
menumbuhkan sikap kompetitif untuk mendapatkan hasil terbaik antara lain:
penghargaan; sertifikat, piala atau hadiah-hadiah yang lain
EFP. Apabila dalam kolom tingkat terdapat penghargaan tingkat sekolah, tingkat
program keahlian dan juara kelas, maka nilai optimal, dibuktikan dengan dokumen
yang ada.
AP. Tingkat
AL.
No.
AM.
AN.
Nama
Siswa
Pengharga
an
AU.
AV.
AW.
Keterang
an
AX.
AO.
Nama
Penghargaan
AQ.
AY.
AZ.
BA.
BB.
BC.
BD.
BE.
BF.
BG.
BH.
BI.
BJ.
BK.
BL.
BM. BN.
BO.
BP.
BQ.
BR.
BS.
BT. BU.
BV.
BW.
BX.
BY.
BZ.
CA. CB.
CC.
CD.
CE.
CF.
CG.
CH. CI.
CJ.
CK.
CL.
CM.
CN.
CP.
CQ.
CR.
CS.
1
2
3
4
5
6
CO.
Jumlah
EFQ.
EFR.
EFS. 43. Siswa memperoleh pengalaman belajar yang dapat melibatkan
partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan
bernegara secara demokratis dalam 3 tahun terakhir.
A Program keahlian melaksanakan 4 kali atau lebih kegiatan
B Program keahlian melaksanakan 3 kali kegiatan
C Program keahlian melaksanakan 2 kali kegiatan
D Program keahlian melaksanakan 1 kali kegiatan
E Program keahlian tidak melaksanakan kegiatan
A.JUKNIS
EFW.
Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan dalam 3 tahun
terakhir, seperti: upacara hari besar kenegaraan, PMR, kegiatan OSIS/M,
kegiatan sosial membantu korban banjir, dan lain-lain.
EFX.
EFY.
EFZ.
EGA.
B. PENDUKUNG
EGB.
Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan
bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis.
EGE.
Ketersediaa
EGF.
Jumla
EGC.
n
dokumen*
EGD. Jenis kegiatan
EGI.
EGJ.
h siswa
No.
Ada
Tidak
yang
EGL. EGM. Upacara hari
EGN.
EGO.
EGP.
1
besar kenegaraan
EGQ.EGR. PMR
EGS.
EGT.
EGU.
2
EGV. EGW. Kegiatan OSIS
EGX.
EGY.
EGZ.
3
EHA. EHB..............4
EHC.
EHD.
EHE.
EHF. EHG..............5
EHH.
EHI.
EHJ.
EHK.
EHL.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Ketersediaan
dokumen
EHM.
C. Asesor::
EHN. Bukti :
EHO. Kegiatan-kegiatan yang memberikan pengalaman belajar yang mampu
menumbuhkan sikap sportif untuk mendapatkan hasil terbaik, yaitu antara lain:
EHP. pertandingan olahraga antarkelas, lomba seni suara antar kelas, lomba
olahraga di tingkat kabupaten/provinsi/nasional, dan lain-lain.
EHU. Tingkat
EHV. Jumlah
siswa
EHS. Te EHT.
EHQ. EHR. Jenis
mpat
Juara EIA. EIB. EIC. K EID.
EIE.
Yg
No
Kegiatan siswa
kegiatan
ke
Nas Pro
ab/kota
total
terlibat
v
EIF.
EIG.
EIH.
EII.
EIJ. EIK. EIL.
EIM.
EIN.
1
EIO.
EIP.
EIQ.
EIR.
EIS. EIT. EIU.
EIV.
EIW.
2
EIX.
EIY.
EIZ.
EJA.
EJB. EJC. EJD.
EJE.
EJF.
3
EJG.
EJH.
EJI.
EJJ.
EJK. EJL. EJM.
EJN.
EJO.
EJP.
Jumlah
EJQ.
EJR.
EJS. EJT. EJU.
EJV.
EJW.
EJX. Persentase
EJY.
EJZ.
EKA. EKB. EKC.
EKD.
EKE.
EKF.
EKG.
EKH.
EKI. 44. Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk membentuk karakter
siswa, menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan dalam 3
tahun terakhir.
A Program keahlian melaksanakan 4 kali atau lebih kegiatan
B Program keahlian melaksanakan 3 kali kegiatan
C Program keahlian melaksanakan 2 kali kegiatan
D Program keahlian melaksanakan 1 kali kegiatan
E Program keahlian tidak melaksanakan kegiatan
EKJ.
A.JUKNIS
EKP.
Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan dalam 3 tahun
terakhir, seperti: program pembiasaan 7K, prestasi bidang olahraga, PMR,
lomba kebersihan antar kelas, dan muatan lokal yang relevan, dll.
EKQ.
B.PENDUKUNG
C. . Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan
kebersihan lingkungan.
EKR.
N
EKT.
EKS.
Jenis kegiatan
Ketersediaa
n dokumen*
EKX.
EKY.
Ada
Tidak
EKU.
Jumlah
siswa yang
mengikuti
ELA. ELB.
ELC.
ELD.
ELE.
1
ELF. ELG.
ELH.
ELI.
ELJ.
2
ELK. ELL.
ELM.
ELN.
ELO.
3
ELP. ELQ.
ELR.
ELS.
ELT.
4
ELU. ELV.
ELW.
ELX.
ELY.
5
ELZ. EMA.
EMB.
EMC.
EMD.
6
EME. EMF.
EMG.
EMH.
EMI.
7
EMJ. EMK.
EML.
EMM.
EMN.
D. 8
E. Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban ketersediaan dokumen
EMO.
A. Asesor:
EMP.
Bukti :
- Adanya data peserta dan pembimbing kegiatan-kegiatan yang memberikan pengalaman
belajar
yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat,
berbangsa, dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI, yaitu antara lain:
upacara hari besar kenegaraan, PMR, kegiatan 0SIS/M, kegiatan sosial membantu
korban banjir, dan lain-lain
EMQ.
dibuktikan dengan dokumen yang ada. Kegiatannya sesuai juknis.( % dihitung jumlah
siswa yg ikut/jumlah siswa seluruhnya )
EMT. Tem EMU. Ta EMW. K
EMX. Jumlah
EMY. Pers
pat
nggal
eg.yg ke
siswa
entase
kegiatan
pelaksa
siswa yg
EMR. EMS. Jenis
EMV. N
terlibat
No
Kegiatan
aan
END.
ENE.
ENF.
ENG.
ENH.
ENI.
Yg
ENJ.
1 2 3 4 total
terlibat
ENK.
ENL.
ENM.
ENN.
ENO.
ENP.
ENQ.
ENR.
ENS.
ENT.
ENU.
1
ENV.
ENW.
ENX.
ENY.
ENZ.
EOA.
EOB.
EOC.
EOD.
EOE.
EOF.
2
EOG.
EOH.
EOI.
EOJ.
EOK.
EOL.
EOM.
EON.
EOO.
EOP.
EOQ.
3
EOR. Jumlah
EOS.
EOT.
EOU.
EOV.
EOW.
EOX.
EOY.
EOZ.
EPA.
EPB. Persentase
EPC.
EPD.
EPE.
EPF.
EPG.
EPH.
EPI.
EPJ.
EPK.
EPL.
EPM.
EPN. 45. Siswa memperoleh pengalaman belajar melalui pembiasaan untuk

memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat.
A 91% - 100% silabus khususnya mata pelajaran Pendidikan

Kewarganegaraan dan IPS memuat kegiatan pembelajaran dalam
kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan
di masyarakat
B 81% - 90% silabus khususnya mata pelajaran Pendidikan
di masyarakat
C 71% - 80% silabus khususnya mata pelajaran Pendidikan
di masyarakat
D 61% - 70% silabus khususnya mata pelajaran Pendidikan
di masyarakat
E Kurang dari 61% silabus khususnya mata pelajaran Pendidikan
di masyarakat
EPO.
A. JUKNIS
EPP.
Jawaban dibuktikan dengan adanya silabus khususnya mata pelajaran
Pendidikan Kewarganegaraan, IPS atau mata pelajaran lainnya yang memuat
materi tentang memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan
masyarakat.
EPQ.
EPR.
EPS.
B. PENDUKUNG
EPT.
EPU.
Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang
lain dalam pergaulan masyarakat.
EPV.
No.
EPZ.
1
EQD.
2
EQH.
3
EQL.
4
EQP.
5
EQT.
6
EQX.
7
EPW.
Silabus
mata pelajaran
EQA.
EQE.
EQI.
EQM.
EQQ.
EQU.
EQY.
EPX.
Jumlah Standar
Kompetensi yang
memuat materi tentang hak dan
kewajiban
EQB.
EQF.
EQJ.
EQN.
EQR.
EQV.
EQZ.
ERB.
Rata-rata
EPY.
Pro
sentase
EQC.
EQG.
EQK.
EQO.
EQS.
EQW.
ERA.
ERC.
C. Asesor::
ERD. Bukti :
pengalaman belajar
untuk membentuk karakter siswa, menumbuhkan rasa
sportivitas, dan kebersihan lingkungan, yaitu antara lain: program pembiasaan 7K,
prestasi bidang olahraga, PMR, lomba kebersihan antar kelas, dan muatan lokal
yang relevan, dll.
ERH. Ta ERJ. K
ERK. Jumlah
ERL. Pers
nggal
eg.yg ke
siswa
entase
ERG. Te
pelaksasiswa yg
ERE. ERF. Jenis
mpat
ERI. na
terlibat
No
Kegiatan
kegiatan
an
ERQ.
ERR.
ERS.
ERT.
ERU. ERV.
Yg
ERW.
1 2 3 4 total terlibat
ERX.
ERY.
ERZ.
ESA.
ESB.
ESC.
ESD.
ESE.
ESF.
ESG.
ESH.
1
ESI.
ESJ.
ESK.
ESL.
ESM.
ESN.
ESO.
ESP.
ESQ.
ESR.
ESS.
2
EST.
ESU.
ESV.
ESW.
ESX.
ESY.
ESZ.
ETA.
ETB.
ETC.
ETD.
3
ETE.
ETF.
ETG.
ETH.
ETI.
ETJ.
ETK.
ETL.
ETM.
ETN.
ETO.
ETP. Jumlah
ETQ.
ETR.
ETS.
ETT.
ETU.
ETV.
ETW.
ETX.
ETY.
ETZ. Persentase
EUA.
EUB.
EUC.
EUD.
EUE.
EUF.
EUG.
EUH.
EUI.
EUJ.
EUK.
siswa yg ikut/jumlah siswa seluruhnya)
EUL.
EUM.
EUN.
EUO. 46. Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk dapat menjalankan
ajaran agama melalui kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia
yang bersifat afektif dalam 3 tahun terakhir.
A Program keahlian memfasilitasi 4 jenis atau lebih kegiatan
pembiasaan dan pengamalan ajaran agama
B Program keahlian memfasilitasi 3 jenis kegiatan pembiasaan dan
pengamalan ajaran agama
C Program keahlian memfasilitasi 2 jenis kegiatan pembiasaan dan
D Program keahlian memfasilitasi 1 jenis kegiatan pembiasaan dan
E Program keahlian tidak melaksanakan kegiatan pembiasaan dan
A. JUKNIS
EUP.
Jawaban dibuktikan dengan kegiatan-kegiatan pembiasaan dan
pengamalan ajaran agama dalam 3 tahun terakhir seperti: aktivitas ibadah
bersama, menghormati guru, orang tua, peringatan hari-hari besar agama,
membantu warga sekolah/madrasah yang memerlukan, dan menolong warga
masyarakat sekitarnya yang kurang mampu.
EUQ.
B. PENDUKUNG
EUR. Kegiatan untuk dapat menjalankan ajaran agama melalui kelompok mata
pelajaran agama dan akhlak mulia yang bersifat afektif.
EUV.
Ketersediaa
EUW.
Juml
EUT.
EUU.
Nama kegiatan
n dokumen*
ah siswa
N
EUZ.
EVA.
yang
Ada
Tidak
mengikuti
EUS.
EVC. EVD.
1
EVH.
EVI.
EVE.
EVF.
EVG.
EVJ.
EVK.
EVL.
2
EVM.
EVN.
3
EVR.
EVS.
EVO.
EVP.
EVQ.
EVT.
EVU.
EVV.
4
EVW.
EVX.
5
EVY.
EVZ.
EWA.
EWB.Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Ketersediaan

dokumen
EWC.
C. Asesor:
EWD. Bukti :
- Adanya data peserta dan pembimbing kegiatan kegiatan yang memberikan
pengalaman belajar melalui kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia yang
bersifat afektif, yaitu antara lain: aktivitas ibadah bersama, menghormati guru,
orang
tua,
peringatan
hari-hari
besar
agama,
membantu
warga
sekolah/madrasah yang memerlukan, dan menolong warga masyarakat
sekitarnya yang kurang mampu.
EWE.
EWF. EWG. Jenis

No
Kegiatan
Pembentukan
akhlak mulia
EWY.
EWZ.
1
EXJ.
EXK.
2
EXU.
EXV.
3
EYF.
EYG.
EYQ. Jumlah
EZA. Persentase
EWH. Tem
pat
kegiatan
EWI. Ta
nggal
pelaksa
EWJ. na
an
EWK. K
eg.yg ke
EWL. Jumlah
siswa
EWM. Pers
entase
siswa yg
terlibat
EWX.
EXA.
EXB.
EWR.
EWS.
EWT.
EWU.
EWV. EWW. Yg
1 2 3 4 total
terlibat
EXC.
EXD.
EXE.
EXF.
EXG. EXH.
EXL.
EXM.
EXN.
EXO.
EXP.
EXQ.
EXR.
EXS.
EXT.
EXW.
EXX.
EXY.
EXZ.
EYA.
EYB.
EYC.
EYD.
EYE.
EYH.
EYR.
EZB.
EYI.
EYS.
EZC.
EYJ.
EYK.
EYL.
EYM.
EYN.
EYT.
EYU.
EYV.
EYW.
EYX.
EZD.
EZE.
EZF.
EZG.
EZH.
EYO.
EYY.
EZI.
EYP.
EYZ.
EZJ.
EXI.
EZK. Hasil = dilihat dari jenis dan jumlah kegiatan dalam satu tahun berjalan,
EZL.
EZM. 47. Siswa mengikuti pembelajaran untuk memperoleh pengalaman

menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial
ekonomi dalam lingkup global dalam 3 tahun terakhir
A Program keahlian melaksanakan 4 atau lebih kegiatan pembelajaran
B Program keahlian melaksanakan 3 kegiatan pembelajaran
C Program keahlian melaksanakan 2 kegiatan pembelajaran
D Program keahlian melaksanakan 1 kegiatan pembelajaran
E Program keahlian tidak melaksanakan kegiatan pembelajaran
A.JUKNIS
EZN.
Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti oleh siswa
seperti: peringatan hari-hari besar nasional dan internasional, peringatan hari-hari
besar keagamaan, pentas seni budaya berbagai negara, dan bulan bahasa, dan
lain-lain.
EZO.
B.PENDUKUNG
EZP. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan
sosial ekonomi dalam lingkup global.
EZT.
Ketersediaa
EZU.
Juml
EZR.
n dokumen*
ah siswa
N
EZS.
Nama kegiatan
EZX.
EZY.
yang
Ada
Tidak
mengikuti
EZQ .
FAA. FAB.
1
FAF.
FAG.
2
FAK. FAL.
FAC.
FAD.
FAE.
FAH.
FAI.
FAJ.
FAM.
FAN.
FAO.
3
FAP.
FAQ.
4
FAU. FAV.
5
FAR.
FAS.
FAT.
FAW.
FAX.
FAY.
FAZ.
dokumen
FBA.
C. Asesor::
FBB. Bukti :
FBC. Kegiatan-kegiatan yang memberikan pengalaman belajar untuk menghargai
keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup
global, yaitu antara lain: peringatan hari-hari besar nasional dan internasional,
peringatan hari-hari besar keagamaan, pentas seni budaya berbagai negara, dan
bulan bahasa, dan lain-lain.
FBD.
FBG. T FBH. Ta FBJ.
K
FBK. Jumlah siswa
FBL.
Per
FBE. FBF. Jenis
empat
nggal
eg.yg
sentase
No
Kegiatan
kegiata
pelaksa
ke
siswa yg
FBY.
FBZ.
FBI.
Na
an
FCA.
FCJ.
FCK.
FCL.
FCM.
FCN.
FCO.
FCP.
FCQ.
FCR.
FCS.
FCU.
FCV.
FCW.
FCX.
FCY.
FCZ.
FDA.
FDB.
FDC.
FDD.
FDG.
FDQ.
FEA.
FDH.
FDR.
FEB.
FDI.
FDJ.
FDK.
FDL.
FDM.
FDS.
FDT.
FDU.
FDV.
FDW.
FEC.
FED.
FEE.
FEF.
FEG.
FDN.
FDX.
FEH.
FDO.
FDY.
FEI.
n
FBX.
1
FCI.
2
FCT.
3
FDE.
FDP.
FDZ.
FDF.
Jumlah
Persentase
FBQ.
FBR.
FBS.
FBT.
FBU. sel
1 2 3 4 uruhnya
FCB.
FCC.
FCD.
FCE.
FCF.
FBV.
Yan
g terlibat
FCG.
terlibat
FCH.
FEJ.
FEK.
FEL. 48. Siswa memperoleh pengalaman belajar dalam pembentukan akhlak

mulia melalui berbagai jenis kegiatan pengembangan diri setiap bulan.
A Program keahlian melaksanakan 4 atau lebih kegiatan pengembangan di ri
B Program keahlian melaksanakan 3 kegiatan pengembangan diri
C Program keahlian melaksanakan 2 kegiatan pengembangan diri
D Program keahlian melaksanakan 1 kegiatan pengembangan diri
E Program keahlian tidak melaksanakan kegiatan pengembangan diri
FEM.
A. JUKNIS
FEN.
seperti: mengunjungi panti sosial, panti jompo, panti asuhan, korban bencana
alam, dsb., Layanan pengembangan diri dalam bentuk konseling dan/atau
kegiatan ekstrakurikuler baik terprogram maupun tidak terprogram seperti, layanan
konseling, upacara bendera, ibadah, kebersihan, dan lain-lain.
FEO.
B.PENDUKUNG
FEP. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan
pengalaman.
FES.
Ketersediaa
FET.
Jumla
FEQ.
FER.
Nama kegiatan
n dokumen*
h siswa
No.
FEW.
FEX.
yang
Ada
Tidak
mengikuti
FEZ.
FFA.
FFB.
FFC.
FFD.
1
FFE.
FFF.
FFG.
FFH.
FFI.
2
FFJ.
FFK.
FFL.
FFM.
FFN.
3
FFO.
FFP.
FFQ.
FFR.
FFS.
FFT.
4
FFU.
dokumen
A. Asesor:
FFV. Bukti :
Adanya program kegiatan
Adanya jadwal kegiatan
FFW. Kegiatan-kegiatan yang memberikan pengalaman belajar dalam pembentukan
akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengamalan, yaitu antara lain: mengunjungi
panti sosial, panti jompo, panti asuhan, korban bencana alam, dsb., layanan
pengembangan
diri
dala m
be ntuk
ko nse li ng
dan /atau
ke giat an
ek str ak ur ik ule r baik terprogram maupun tidak terprogram seperti, layanan
konseling, upacara bendera, ibadah, kebersihan, dll.
FFX.
FFY. FFZ. Jenis
FGA. Tem FGB. Ta FGD. K
FGE. Jumlah
FGF. Pers
No
Kegiatan
pat
nggal
eg.yg ke
siswa
entase
Pembentukan
kegiatan
pelaksa
siswa
yg
FGK.
FGL.
FGM.
FGN.
FGO.
FGP. Y
akhlak mulia
FGC. na 1 2 3 4 selur
terlibat
ang
an
uhny
terlibat
a
FGR.
FGS.
FGT.
FGU.
FGV.
FGW.
FGX.
FGY.
FGZ.
FHA.
FHB.
1
FHC.
FHD.
FHE.
FHF.
FHG.
FHH.
FHI.
FHJ.
FHK.
FHL.
FHM.
2
FHN.
FHO.
FHP.
FHQ.
FHR.
FHS.
FHT.
FHU.
FHV.
FHW.
FHX.
3
FHY.
FHZ.
FIA.
FIB.
FIC.
FID.
FIE.
FIF.
FIG.
FIH.
FII.
FIJ.
Jumlah
FIK.
FIL.
FIM.
FIN.
FIO.
FIP.
FIQ.
FIR.
FIS.
FIT.
Persentase
FIU.
FIV.
FIW.
FIX.
FIY.
FIZ.
FJA.
FJB.
FJC.
FJD.
FJE.
FJF. 49. Siswa memperoleh pengalaman belajar untuk menghargai perbedaan
pendapat dan berempati terhadap orang lain melalui mata pelajaran yang
menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat.
A
10 atau lebih mata pelajaran
8 - 9 m a t a p e l a j a ran
E Kurang dari 4 mata pelajaran
A.JUKNIS
FJG.
Jawaban dibuktikan dengan hasil diskusi atau kerja kelompok siswa
dan RPP Guru.
B.PENDUKUNG
C. Mata pelajaran yang menggunakan pendekatan diskusi, kerja
kelompok, dan persaingan sehat
FJH.
N
FJI.Mata pelajaran
FJJ.Menggunakan pendekatan diskusi,

kerja
kelompok,
dan
persaingan
sehat*
FJM.
Ya
FJN.
Tidak
FJO.
1
FJS.
2
FJW.
3
FKA.
4
FKE.
5
FKI.
6
FKM.
7
FKQ.
8
FKU.
9
FKY.
10
FLC.
11
FLG.
12
FLK.
D. 13
FLO.
FLP.
FJP.
FJQ.
FJR.
FJT.
FJU.
FJV.
FJX.
FJY.
FJZ.
FKB.
FKC.
FKD.
FKF.
FKG.
FKH.
FKJ.
FKK.
FKL.
FKN.
FKO.
FKP.
FKR.
FKS.
FKT.
FKV.
FKW.
FKX.
FKZ.
FLA.
FLB.
FLD.
FLE.
FLF.
FLH.
FLI.
FLJ.
FLL.
FLM.
FLN.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Ya atau Tidak
C. Asesor::
FLQ.
Pengalaman belajar melalui program pembiasaan untuk menghargai perbedaan
pendapat dan berempati terhadap orang lain, antara lain :
a. Pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi
b. Pembelajaran menggunakan pendekatan kerja kelompok
c. Pembelajaran menggunakan pendekatan persaingan sehat
FLR. Bukti :
Lihat RPP
- Lihat metoda pembelajaran dan kegiatan pembelajaran
- Adanya dokumen kegiatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat meliputi;
laporan hasil kegiatan, daftar hadir peserta, dan daftar nilai.
- Persentase dihitung dari jumlah RPP yang memberikan pengalaman belajar tersebut di
atas dibagi dengan jumlah seluruh RPP dikali 100 %. (catatan untuk setiap mata
pelajaran diwakili oleh satu RPP dan minimal satu jenis kegiatan)
- Untuk memudahkan pengisian data dan menghitung Persentase, dapat menggunakan
format di bawah ini :
FLS.
FLT. FLU. RPP
FLV. K FLW. T
FLY. Disk.kls,
FLZ. Kete
No
Mata
elas/se
anggal
kelompok,
rangan
Pelajaran
mester
pelaksa
persaingan sehat
FLX. n
FME. M FMF. t
aan
e muat
idak
FMH.
FMI.
FMJ.
FMK.
FML.
FMM.
FMN.
1
FMO.
FMP.
FMQ.
FMR.
FMS.
FMT.
FMU.
2
FMV.
FMW.
FMX.
FMY.
FMZ.
FNA.
FNB.
3
FNC. Jumlah
FND.
FNE.
FNF.
FNG.
FNH.
FNI.
Persentase
FNJ.
FNK.
FNL.
FNM.
FNN.
FNO.
FNP. 50. Siswa mengikuti kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar

dalam menghasilkan karya kreatif baik individual maupun kelompok setiap
tahun.

E Program keahlian tidak pernah memfasilitasi kegiatan
A.JUKNIS
FNQ.
Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti oleh siswa dan
hasil karya siswa seperti: melukis, kerajinan tangan, karya teknologi tepat guna,
seni tari, lagu ciptaan, seni pertunjukan, dll.
B.PENDUKUNG
FNR.
Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
C.
FNS.
N
FNU.
FNT.
FNZ. FOA.
Nama kegiatan
Ketersediaan
dokumen*
FNX.
FNY.
T
Ada
idak
FOB.
FOC.
FOD. FOE.
FOF.
FOG.
FOH. FOI.
FOJ.
FOK.
FOL. FOM.
FON.
FOO.
FOP. FOQ.
FOR.
FOS.
FOT. Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Ketersediaan
dokumen
FOU.
C. Asesor::
FOV. Kegiatan yang berkaitan dengan menghasilkan karya kreatif baik individual
maupun kelompok, antara lain : melukis, kerajinan tangan, karya teknologi tepat
guna, seni tari, mencipta lagu, seni pertunjukkan dll.
FOW. Bukti :
- Adanya produk yang dihasilkan atau bukti-bukti pelaksanaan kegiatan (foto dll)
- Adanya laporan kegiatan.
- Persentase dihitung dari jumlah siswa baik individual maupun kelompok yang
menghasilkan karya kreatif dibagi dengan jumlah seluruh siswa dikalikan 100 %.
FOX. FOY. Jeni
FOZ. Te FPA. Ta FPC. K
FPD. Jumlah siswa FPE.
Kete
No
s Kegiatan
mpat
nggal
eg.yg ke
rangan
kegiatan
pelaksa
FPJ.
FPK.
FPL.
FPM.
FPN.
sel FPO.
Yg
FPP.
FPB. na 1 2 3 4 uruhnya
terlibat
an
FPQ.
FPR.
FPS.
FPT.
FPU.
FPV.
FPW.
FPX.
FPY.
FPZ.
FQA.
1
FQB.
FQC.
FQD.
FQE.
FQF.
FQG.
FQH.
FQI.
FQJ.
FQK.
FQL.
2
FQM.
FQN.
FQO.
FQP.
FQQ.
FQR.
FQS.
FQT.
FQU.
FQV.
FQW.
3
FQX.
dst
FRI.
FRS.
FSC.
FQY.
FQZ.
FRA.
FRB.
FRC.
FRD.
FRE.
FRF.
FRG.
FRH.
Jumlah
Persentase
FRJ.
FRT.
FRK.
FRU.
FRL.
FRM.
FRN.
FRO.
FRP.
FRV.
FRW.
FRX.
FRY.
FRZ.
FRQ.
FSA.
FRR.
FSB.
FSD. 51. Siswa mengikuti kegiatan yang memfasilitasi siswa dalam berkomunikasi
baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun dalam 1 tahun terakhir.
E Program keahlian tidak memfasilitasi kegiatan
A. JUKNIS:
FSE.Jawaban dibuktikan dengan adanya kegiatan yang diikuti oleh siswa seperti:
diskusi kelompok, mengarang, menulis tentang kegiatan sosial, presentasi di depan
kelas, membuat pantun, membuat dan membaca puisi, prosa, esai, monolog,
latihan drama, naskah cerpen yang memperoleh penghargaan/pujian, dan
memiliki tradisi senyum, sapa, dan salam (3S).
FSF.
FSL.
FSM.
B. PENDUKUNG
FSN.
Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun
tulisan secara efektif dan santun
CV. Ketersediaan
CT.
CU.
Nama kegiatan dan Jenis Karya
dokumen*
CZ.
No.
yang dihasilkan
CY. Ada
DA.
1
DE.
2
DI.
3
DO.
4
DS.
5
FSO.
FSP.
FSQ.
FSR.
FSS.
FST.
FSU.
FSV.
FSW.
FSX.
FSY.
Tidak
DB.
DC.
DD.
DF.
DG.
DH.
DL.
DM.
DN.
DP.
DQ.
DR.
DT.
DU.
DV.
ASESOR
FSZ.
FTA. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman dalam berkomunikasi baik lisan

maupun tulisan secara efektif dan santun, adalah antara lain : diskusi kelompok,
mengarang, menulis tentang kegiatan sosial, presentasi di depan kelas, membuat
pantun, membuat dan membaca puisi, prosa, esai, monolog, latihan drama, naskah
cerpen yang memperoleh penghargaan/pujian, memiliki tradisi ; senyum, sapa dan
salam (3S).
FTB.
FTC.
No
Bukti :

Adanya kegiatan dan atau produk yang dihasilkan atau bukti-bukti pelaksanaan
kegiatan (foto dll)
Adanya laporan kegiatan.
Persentase dihitung dari jumlah siswa baik individual maupun kelompok yang
terlibat dalam kegiatan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan
santun dibagi dengan jumlah seluruh siswa dikalikan 100 %, dapat menggunakan
format di bawah ini :
FTD. Jenis
Kegiatan
FTE. Te
mpat
kegiatan
FTF. Ta FTH. Keg

FTI.
Jumlah
FTJ.
Kete
nggal
.yg ke
siswa
rangan
pelaksa
FTO. FTP.
FTQ.
FTR.
FTS.
FTT. Y
FTU.
FTG. na
1
2 3 4 seluru
g
an
hnya
terlibat
DW. 52. FTW.
Siswa memperoleh
keterampilan
membaca
dan
menulisFUE.
naskah secara
FTV.
FTX.
FTY.
FTZ. FUA.
FUB.
FUC.
FUD.
FUF.
DX.
sistematis dan estetis, melalui: (1) karya tulis, (2) lomba, (3)
1
FUG. kunjungan
FUH.
FUM.
FUN.
FUO.
FUP.
FUQ.
karyaFUI.
wisata/studiFUJ.
lapangan,FUK.
(4) FUL.
majalah
dinding,
(5) buletin
2
siswa, dan kegiatan lain yang terkait.
FUR.
FUS.
FUT.
FUU.
FUV. FUW.
FUX.
FUY.
FUZ.
FVA.
FVB.
dst A Melalui 4 atau lebih kegiatan
FVC. Jumlah
FVD.
FVE.
FVF. FVG.
FVH.
FVI.
FVJ.
FVK.
FVL.
FVM.
Persentase
FVN.
FVO.
FVP.
FVQ.
FVR.
FVS.
FVT.
FVU.
FVV.
B M e l a l u i 3 ke g i a t a n
C M e l a l u i 2 ke g i a t a n
D M e l a l u i 1 ke g i a t a n
E Tidak melakukan kegiatan
FVW.
FVX.
FVY.
A.JUKNIS
FVZ.
dan hasil karya siswa seperti: penugasan latihan keterampilan menulis siswa,
hasil portofolio siswa, buletin internal karya siswa, majalah dinding yang terisi
dengan rubrik tulisan terbaru, hasil karya siswa yang memperoleh
penghargaan/pujian, daftar para juara lomba pidato serta penulisan karya tulis,
laporan kunjungan ke industri, laporan studi kunjungan lapangan seperti ke
museum, industri, perkebunan, perkantoran dan lain-lain.
FWA.
B. PENDUKUNG
FWB. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca
dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.
FWE.
Ketersediaa
n dokumen*
FWC.
N
FWJ.
1
FWN.
2
FWR.
3
FWV.
4
FWZ.
5
FXD.
6
FXH.
7
FXL.
FXP.
8
FWH.
Ada
FWI.
FWL.
FWM.
FWO.
FWP.
FWQ.
FWS.
FWT.
FWU.
FWW.
FWX.
FWY.
FXA.
FXB.
FXC.
FXE.
FXF.
FXG.
FXI.
FXJ.
FXK.
FXM.
FXN.
FXO.
FWD.
FWK.
Nama kegiatan dan jenis karya

siswa
idak
FXQ.
dokumen
FXR.
C. Asesor:
FXS.
Kegiatan untuk memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah
secara sistematis dan estetis : adalah antara lain ; penugasan latihan keterampilan
menulis siswa, hasil porto folio siswa, bulletin internal, karya siswa, majalah dinding yang
terisi dengan rubrik tulisan terbaru, hasil karya siswa yang memperoleh
penghargaan/pujian, daftar para juara lomba pidato, serta penulisan karya tulis, laporan
kunjungan lapangan seperti ke museum, industri, perkebunan, perkantoran dll.
FXT.
Bukti :
kegiatan (foto dll)
Persentase dihitung dari jumlah siswa yang terlibat dalam kegiatan untuk memperoleh
keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis dibagi
dengan jumlah seluruh siswa dikalikan 100 %, dapat menggunakan format di bawah
ini:
FXU.
FXV.
No
FYJ.
1
FYQ.
2
FYX.
3
FZE.
dst
FZL.
FZR.
FXW. Jenis
Kegiatan
FXX. Tem
pat
kegiatan
FYK.
FYL.
FXY. Ta
nggal
pelaksa
FXZ. na
an
FYM.
FYR.
FYS.
FYT.
FYU.
FYV.
FYW.
FYY.
FYZ.
FZA.
FZB.
FZC.
FZD.
FZF.
FZG.
FZH.
FZI.
FZJ.
FZK.
Jumlah
Persentase
FZM.
FZS.
FZN.
FZT.
FZO.
FZU.
FZP.
FZV.
FZQ.
FZW.
FZX.
FYA. Jumlah siswa

FYG. sel
FYH. Yg
uruhnya
terlibat
FYB. Kete
rangan
FYN.
FYO.
FYP.
FZY. 53. Siswa mengikuti kegiatan untuk memperoleh keterampilan menyimak,

FZZ. membaca, menulis, dan berbicara, baik dalam Bahasa Indonesia
maupun Bahasa Inggris setiap tahun.
A.JUKNIS
GAA.
seperti: diskusi kelompok, mengarang, menulis dalam bahasa Inggris, debat dalam
bahasa Inggris, presentasi di depan kelas baik dengan bahasa Indonesia maupun
dengan bahasa Inggris, dsb.
GAB.
B.PENDUKUNG
GAC.
Kegiatan terkait dengan keterampilan menyimak, membaca, menulis, dan
berbicara baik dalam Bahasa Indonesia maupun Bahasa Inggris.
GAF.
Ketersediaa
GAD.
n
dokumen*
GAE.
Nama kegiatan
GAI.
GAJ.
No.
Ada
Tidak
GAK. GAL.
GAM.
GAN.
1
GAO. GAP.
GAQ.
GAR.
2
GAS. GAT.
GAU.
GAV.
3
GAW. GAX.
GAY.
GAZ.
4
GBA. GBB.
GBC.
GBD.
GBE.
5
GBF.
dokumen
GBG.
C. ASESOR
GBH.
GBI.
Kegiatan untuk memperoleh keterampilan menyimak, membaca, menulis dan
berbicara baik dalan bahasa Indonesia maupun bahasa inggris, adalah antara lain :
diskusi kelompok, mengarang, menulis dalam bahasa Inggris, debat dalam bahasa
Inggris, presentasi di depan kelas, baik dengan bahasa Indonesia maupun dengan bahasa
inggris.
GBJ.
Bukti :
kegiatan (foto dll)
Persentase dihitung dari jumlah siswa yang terlibat dalam seluruh kegiatan untuk
memperoleh keterampilan menyimak, membaca, menulis dan berbicara baik dalm
bahasa Indonesia maupun dalam bahasa Inggris dibagi dengan jumlah seluruh siswa
dikalikan 100 %, dapat menggunakan format di bawah ini :
GBK.
No
GBL. Jenis
Kegiatan
GCD.
GCE.
1
GCO.
GCP.
2
GCZ.
GDA.
3
GDK.
GDL.
dst
GDV. Jumlah
GEF. Persentase
GEP.
GBM. T
empat
kegiatan
GBN. Ta
nggal
pelaksa
GBO. na
an
GCF.
GCG.
GBP. Keg
GBQ. Jumlah
GBR. Kete
.yg ke
siswa
rangan
GBW.GBX.
GBY.
GBZ.
GCA.
GCB. Y
1
2 3 4 selur
g
uhny
terlibat
a
GCH.GCI.
GCJ.
GCK.
GCL.
GCM.
GCN.
GCQ.
GCR.
GCS.GCT.
GCU.
GCV.
GCW.
GCX.
GCY.
GDB.
GDC.
GDD.GDE.
GDF.
GDG.
GDH.
GDI.
GDJ.
GDM.
GDN.
GDO.GDP.
GDQ.
GDR.
GDS.
GDT.
GDU.
GDW.
GEG.
GDX.
GEH.
GDY.GDZ.
GEA.
GEB.
GEC.
GEI. GEJ.
GEK.
GEL.
GEM.
GED.
GEN.
GEE.
GEO.
GEQ.
GER.
GES. 54. Siswa mengikuti kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar

dalam mengembangkan ipteks (ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni)
seiring dengan perkembangannya setiap tahun.
A.JUKNIS
GET.
seperti: pendalaman materi matematika, fisika, kimia, biologi, lomba karya ilmiah
remaja (LKIR), uji kompetensi, olimpiade, LKS, dan lain-lain.
GEU.
B.PENDUKUNG
GEV.
Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan
perkembangannya
GEY.
Ketersediaa
GEW.
n
dokumen*
GEX.
Nama kegiatan
GFB.
GFC.
No.
Ada
Tidak
GFD. GFE.
GFF.
GFG.
1
GFH. GFI.
GFJ.
GFK.
2
GFL.
GFM.
GFN.
GFO.
3
GFP.
GFQ.
GFR.
GFS.
4
GFT.
GFU.
GFV.
GFW.
5
GFX. GFY.
GFZ.
GGA.
6
GGB.
dokumen
GGC.
C.ASESOR
GGD.
Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar dalam mengembangkan
IPTEK, adalah antara lain : pendalaman materi matematika, fisika, kimia, biologi,teori
kejuruan dan lomba karya ilmiah remaja (KIR), uji kompetensi, olimpiade, LKS dll.
GGE.
Bukti :
kegiatan (foto dll)
Persentase dihitung dari jumlah siswa yang terlibat dalam seluruh kegiatan untuk
memperoleh pengalaman belajar dalam pengembangan IPTEK dibagi dengan jumlah
seluruh siswa dikalikan 100 %, dapat menggunakan format di bawah ini :
GGF. GGG. Jenis
GGH. T
GGI. Ta
GGK. Ke
GGL. Jumlah
GGM. Kete
No
Kegiatan
empat
nggal
g.yg ke
siswa
rangan
kegiatan
pelaksa
GGR.GGS.
GGT.
GGU.
GGV.
GGW. Y
GGJ. na
1 2 3 4 selur
g
an
uhny
terlibat
a
GGY.
GGZ.
GHA.
GHB.
GHC.GHD.
GHE.
GHF.
GHG.
GHH.
GHI.
1
GHJ.
GHK.
GHL.
GHM.
GHN.GHO.
GHP.
GHQ.
GHR.
GHS.
GHT.
2
GHU.
GHV.
GHW.
GHX.
GHY.GHZ.
GIA.
GIB.
GIC.
GID.
GIE.
3
GIF.
GIG.
GIH.
GII.
GIJ. GIK.
GIL.
GIM.
GIN.
GIO.
GIP.
dst
GIQ. Jumlah
GIR.
GIS.
GIT. GIU.
GIV.
GIW.
GIX.
GIY.
GIZ.
GJA. Persentase
GJB.
GJC.
GJD.GJE.
GJF.
GJG.
GJH.
GJI.
GJJ.
GJK.
GJL.
GJM.
agar
55. Siswa mengikuti kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar
GJN. menguasai atau memiliki kompetensi keahlian dan jiwa

kewirausahaan, melalui pembelajaran berbasis masalah dan/atau
pembelajaran berbasis proyek.
A Melalui 4 atau lebih mata pelajaran
B Melalui 3 mata pelajaran
C Melalui 2 mata pelajaran
D Melalui 1 mata pelajaran
ETidak melakukan
A.JUKNIS
GJO.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen RPP, hand out, jobsheet,
laporan praktik, laporan kegiatan siswa yang mencerminkan dilaksanakan studi
kasus untuk seluruh mata pelajaran produktif.
GJP.
B.PENDUKUNG
GJQ.
Daftar mata pelajaran yang menerapkan pembelajaran berbasis
masalah dan/atau pembelajaran berbasis proyek
GJR.
No.
GJV.
1
GJZ.
2
GKD.
3
GKH.
4
GKL.
5
GKP.
6
GKT.
7
GKX.
8
GLB.
9
GLF.
10
GLJ.
11
GLN.
12
GLR.
13
GLV.
14
GJS.
Mata pelajaran
GJT.
pe
mbelajara
n
berbasis
GJU.
p
embelaj
aran
berbasis
GJW.
GJX.
GJY.
GKA.
GKB.
GKC.
GKE.
GKF.
GKG.
GKI.
GKJ.
GKK.
GKM.
GKN.
GKO.
GKQ.
GKR.
GKS.
GKU.
GKV.
GKW.
GKY.
GKZ.
GLA.
GLC.
GLD.
GLE.
GLG.
GLH.
GLI.
GLK.
GLL.
GLM.
GLO.
GLP.
GLQ.
GLS.
GLT.
GLU.
GLW.
GLX.
GLY.
GMA.
GMB.
GLZ.
Jumlah
GMC.
C. ASESOR
GMD.
Bukti :
Untuk Implementasi, maka Studi kasus diartikan sbg praktik dan bukan studi kasus
diartikan teori
Lihat silabus untuk mata pelajaran produktif dan kewirausahaan.
Periksa jumlah jam dan alokasi waktu teori dan praktik untuk mata pelajaran produktif
dan kewirausahaan.
Lihat RPP program produktif dan kewirausahaan
Lihat ketersediaan pembelajaran program teori dan praktik pada program produktif
dan kewirausahaan.
Hitung jumlah seluruh jam pembelajaran teori pada pelajaran produktif dan
kewirausahaan.
Hitung jumlah seluruh jam pembelajaran praktik pada pelajaran produktif dan
kewirausahaan.
Jumlahkan seluruh jam praktek pada pelajaran produktif dan kewirausahaan
Persentase pembelajaran Praktik dihitung dari jumlah jam pembelajaran praktik
(produktif dan KWU) dibagi dengan seluruh jumlah jam praktik dan teori,( produktif
dan kewirausahaan) dikalikan 100 %.
GME.
GMF. 56. Program keahlian memiliki prestasi yang ditunjukkan dengan pencapaian
nilai rata-rata UN teori kelompok mata pelajaran produktif pada tahun
terakhir.
A Mencapai nilai rata-rata 2,00 atau lebih di atas batas nilai kelulusan UN
B Mencapai nilai rata-rata 1,01 sampai 1,99 di atas batas nilai kelulusan
UN
C Mencapai nilai rata-rata 0,01 sampai 1,00 di atas batas nilai kelulusan
UN
D Mencapai nilai rata-rata sama dengan batas nilai kelulusan
UN
E
Lebih rendah dari batas nilai kelulusan UN
A.JUKNIS
GMG.
Jawaban dibuktikan dengan daftar nilai rata-rata UN untuk teori dan praktik
kelompok mata pelajaran produktif dan batas nilai kelulusan UN pada tahun terakhir.
UN praktik kelompok mata pelajaran produktif 7,00, dan UN teori kelompok mata
pelajaran produktif 5,00
GMH.
B.PENDUKUNG
GMI.
GMJ.
No
56. s.d 60. Data nilai uji kompetensi dan nilai UN mata pelajaran yang diperoleh
GMK.
GMN.
GMO.
1
GMR.
GMS.
2
GMV.
GMW.
3
GMZ.
GNA.
4
GND.
GNE.
5
Mata pelajaran
Teori mata pelajaran produktif

Matematika
Bahasa Inggris
Bahasa Indonesia
Produktif
GNH.GNI.
GNL. GNM.
GNP.
K
dokumen
GML.
Nilai uji
kompetensi
GMP.
GMT.
GMX.
GNB.
GNF.
GNJ.
GNN.
GMM.
Batas
nilai rata-rata
UN yang
GMQ.
GMU.
GMY.
GNC.
GNG.
GNK.
GNO.
eterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Ketersediaan
C. ASESOR :
GNQ.
Bukti :
- Adanya Daftar Kolektif Nilai Hasil UN (Tahun terakhir)
- Bandingkan nilai rata-rata yang diperoleh dengan nilai rata-rata standar UN
- Terdapat selisih hasil nilai untuk menentukan pilihan di atas
57. Program keahlian memiliki prestasi yang ditunjukkan dengan pencapaian

DZ.
batas nilai kelulusan UN mata pelajaran Matematika pada tahun
terakhir.
DY.
B Mencapai nilai rata-rata 1,01 sampai 1,99 di atas batas nilai

kelulusan UN
C Mencapai nilai rata-rata 0,01 sampai 1,00 di atas batas nilai
kelulusan UN
D
Mencapai nilai rata-rata sama dengan batas nilai UN
Lebih rendah dari batas nilai kelulusan UN
EA.
A. JUKNIS
EB.
EC.
Jawaban dibuktikan dengan batas nilai kelulusan UN Matematika
tahun terakhir.
B. PENDUKUNG : Format 56
C. ASESOR
ED.
Bukti :
EE.
EF.
EG.
EM. 58. Program keahlian memiliki prestasi yang ditunjukkan dengan
pencapaian batas nilai kelulusan UN mata pelajaran Bahasa Inggris pada
terakhir.
A tahun
Mencapai
nilai rata-rata 2,00 atau lebih di atas batas nilai kelulusan UN
B
Mencapai nilai rata-rata 1,01 sampai 1,99 di atas batas nilai
kelulusan UN
kelulusan UN
D Mencapai nilai rata-rata sama dengan batas nilai kelulusan UN
E Lebih rendah dari batas nilai kelulusan UN
GNR.
A. JUKNIS
GNS.
Jawaban dibuktikan dengan batas nilai kelulusan UN Bahasa Inggris tahun
terakhir
C. ASESOR:
GNT.
Bukti :
GNU.
GNV.
GNW.
9. Program keahlian memiliki prestasi yang ditunjukkan dengan
pencapaian batas nilai kelulusan UN mata pelajaran Bahasa Indonesia
pada tahun terakhir.
B Mencapai nilai rata-rata 1,01 sampai 1,99 di atas batas nilai
kelulusan UN
kelulusan UN
D Mencapai nilai rata-rata sama dengan batas nilai kelulusan UN
E Lebih rendah dari batas nilai kelulusan UN
A. JUKNIS
GNX.
Jawaban dibuktikan dengan batas nilai kelulusan UN Bahasa Indonesia
tahun terakhir
C. ASESOR:
GNY.
Bukti :
GNZ.
GOA. 60. Program keahlian memiliki prestasi yang ditunjukkan dengan pencapaian
nilai rata-rata uji kompetensi mata pelajaran produktif pada tahun terakhir.
A Nilai rata-rata 7,5 atau lebih
B Nilai rata-rata 7,0 7,4
C Nilai rata-rata 6,5 6,9
D Nilai rata-rata 6,0 6,4
E Nilai rata-rata lebih rendah dari 6,0
A.JUKNIS
GOB.
Jawaban dibuktikan dengan daftar rata-rata nilai uji kompetensi mata
pelajaran produktif tahun terakhir dan hasil penetapan kompetensi siswa sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) uji kompetensi oleh Program Keahlian
dan DU/DI atau lembaga sertifikasi profesi.
B.PENDUKUNG: Format 56
C. ASESOR:
GOC. Bukti :
GOD.
GOE. 61. Program keahlian memiliki prestasi yang ditunjukkan dengan

persentase tingkat kelulusan pada 3 tahun terakhir.
A Kelul usa n 1 00 %
B Kelulusan 96%-99%
C Kelulusan 90%-95%
D Kelulusan 86 %-89%
E Kelulusan kurang dari 86%
A.JUKNIS
GOF.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen daftar lulusan Program Keahlian
dan fotocopy ijazah lulusan 3 tahun terakhir.
GOG.
B.PENDUKUNG
C. Persentase tingkat kelulusan Program Pendidikan pada 3 tahun terakhir
GOL.
Perse
GOH. GOI.
T
GOJ.
Juml
GOK.
Jumlah
ntase
No.
ahun
ah siswa
kelulusan
kelulusan
GOM.
1
GOR.
2
GOW.
3
GON.
GOO.
GOP.
GOQ.
GOS.
GOT.
GOU.
GOV.
GOX.
GOY.
GOZ.
GPA.
GPB.
Rata-rata kelulusan 3 tahun terakhir
GPC.
GPD.
C. Asesor:
GPE.
Bukti :
GPF.
GPG. 62 Program keahlian memiliki lulusan yang bekerja di DU/DI yang sesuai
dengan kompetensi keahliannya dalam 3 tahun terakhir
GPH.
91% - 100% telah bekerja di DU/DI yang sesuai
kompetensi
Akeahliannya
GPI. 81% - 90% telah bekerja di DU/DI yang sesuai kompetensi
Bkeahliannya
C
GPJ.
71% - 80% telah bekerja di DU/DI yang sesuai kompetensi
keahliannya
GPK.
61% - 70% telah bekerja di DU/DI yang sesuai kompetensi
keahliannya
Tidak ada Lulusan yang bekerja sesuai kompetensi keahliannya

GPL.
GPM.
GPN.
A. JUKNIS
GPO.
Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen yang berisi daftar lulusan
yang telah bekerja di DU/DI sesuai dengan kompetensi keahliannya dalam 3
tahun terakhir. Persentase dihitung dengan cara membandingkan jumlah lulusan
yang bekerja sesuai keahliannya dengan lulusan yang sudah bekerja
GPP.
B. PENDUKUNG
GPQ.
Persentase lulusan yang bekerja sesuai dengan keahliannya dalam 3
tahun terakhir
GPR.
No.
GPS.
Tahun
GPT.
Jumlah
lulus
GPZ.
(3)
GPU.
Jumlah
yang
telah
GQA.
GPV.
Jumla
h yang telah
bekerja
sesuai
GQB.
(5)
GPW.
Persent
ase
GPX. GPY.
GQC.
(6) =
(1)
(2)
(4)
(5):(4) x 100
GQD. GQE.
GQF.
GQG.
GQH.
GQI.
1
GQJ. GQK.
GQL.
GQM.
GQN.
GQO.
2
GQP. GQQ.
GQR.
GQS.
GQT.
GQU.
3
GQV.
Rata-rata lulusan yang bekerja sesuai dengan
GQW.
keahlian
GQX.
dokumen
GQY.
C. ASESOR:
GQZ.
Bukti :
- Adanya data prosentase kelulusan sekolah yang syah
GRA.
GRB.
GRC.
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
GRD. 63. Guru memiliki kualifikasi akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D-IV). Untuk bidang tertentu, kualifikasi kepakaran
ditunjukkan dengan pengakuan lain setingkat S1 atau D-IV.
A 96%-100% guru berpendidikan minimum S1 atau D-IV
B 91%-95% guru berpendidikan minimum S1 atau D-IV
C 86%-90% guru berpendidikan minimum S1 atau D-IV
D 81%-85% guru berpendidikan minimum S1 atau D-IV
E Kurang dari 81% guru berpendidikan minimum S1 atau D-IV
GRE.
A. JUKNIS
GRG.Jawaban dibuktikan dengan memperlihatkan ijazah dan/atau sertifikat
keahlian yang relevan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Perhitungan dilakukan dengan cara membandingkan jumlah guru berkualifikasi
minimum S1 atau D-IV dengan jumlah seluruh guru program keahlian. Untuk
bidang tertentu yang masih langka, maka kualifikasi kepakaran dapat
ditunjukkan dengan pengakuan pihak lain, dari lembaga yang berwenang, atau
pengakuan masyarakat.
B. PENDUKUNG
GRH.Jumlah guru yang dimiliki program keahlian dan kualifikasinya.

Jumlah guru: .......... orang.
GRI.
GRJ.
Kualifikasi:
GRK.
GRL.
N
GRV.
1
GSC.
2
GSJ.
3
GSQ.
4
GSX.
5
GTE.
6
GTL.
7
GRM.
Tingkat
pendidikan
Jumlah dan
status guru
GRQ.
GRR.
G
GT*/PNS
TT**/
GRN.
Klasifikasi guru
GRS.
Norma
tif
GRT.
Adap
tif
GRU.
Produkt
if
GRW. S3/S2
GRX.
GRY.Guru
GSD. S1
GSE.
GSF.
GSG.
GSH.
GSI.
GSK. D-IV
GSL.
GSM.
GSN.
GSO.
GSP.
GSR. D-III/Sarjana
muda
GSY. D-II
GSS.
GST.
GSU.
GSV.
GSW.
GSZ.
GTA.
GTB.
GTC.
GTD.
GTF. D-I
GTG.
GTH.
GTI.
GTJ.
GTK.
GTM. SMA sederajat
GTN.
GTO.
GTP.
GTQ.
GTR.
GTT.
GTU.
GTV.
GTW.
GTX.
GTS.
GTY.
Jumlah
GTZ.
tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
GUA.
GRZ.
GSA.
Keterangan: *
GSB.
GT = Guru
** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah

negeri atau swasta)
C. ASESOR::
GUB. Bukti :
-
Adanya ijazah S1 atau D-IV
Adanya bukti kepakaran kompetensi dibidang tertentu bagi yg bukan

S1/DIV, contoh kompetensi master di Otomotif
Buatkan data identitas guru dalam bentuk format, yang berisi :Nomor,
nama guru, pendidikan/jurusan, sertifikat keahlian, mata pelajaran yang
diampu, kesesuaian dan keterangan, lihat format di bawah.
Persentase dihitung dari jumlah guru yang memiliki pendidikan S1/DIV

dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%.
GUC. GUD.
N
N
ama
Guru
GUV. GUW.
1
GVD. GVE.
2
GUE.
Pendi
di
k
a
n
/
J
u
r
u
s
a
n
GUX.
GUF.
Sertifi
GUG.
kat
ke
ahl
i
GUH.
an
GUI.
Mt
P
el
j.
GUJ.
Yg
GUK.
diam
p
u
GUL.
K
esesuai
an
GUS. GUT.
s
Tdk
s
e
s
u
a
i
GUY.
GUZ.
GVA.
GVB.
GVC.
GVF.
GVG.
GVH.
GVI.
GVJ.
GVK.
GUM.
Keterang
an
GVL. GVM.
3
GVT. GVU.
d
GWB.
GWI.
Juml
ah
Perse
ntase
GVN.
GVO.
GVP.
GVQ. GVR.
GVS.
GVV.
GVW.
GVX.
GVY.
GWA.
GWC.
GWD.
GWE.
GWF. GWG.
GWH.
GWJ.
GWK.
GWL.
GWM. GWN.
GWO.
GWP.
GWQ.
GWR.
GWS.
No
Catatan:
GWW.
5.1
GXA.
5.2
GXE.
GWT.
Bunyi Instrumen
GWX.
Sekolah memiliki
analisis kebutuhan guru
GXB.
Jumlah guru setiap
mata pelajaran sesuai
dengan analisis kebutuhan.
GWU. Hasil
Kajian
GVZ.
GWV.
Tambahan
bukti
GWY. Ada
GWZ. Adanya Analisis
tambahan
Kebutuhan Guru
bukti
GXC. Tidak
GXD. Tidak ada
ada tamnahan
bukti
GXF. 64. Guru mata pelajaran mengajar sesuai dengan latar belakang
pendidikannya.
A 96%-100% guru mata pelajaran memiliki kesesuaian
B 91%-95% guru mata pelajaran memiliki kesesuaian
C 86%-90% guru mata pelajaran memiliki kesesuaian
D 81%-85% guru mata pelajaran memiliki kesesuaian
E Kurang dari 81% guru mata pelajaran memiliki kesesuaian
A. JUKNIS
GXG.
Jawaban dibuktikan dengan melihat kesesuaian antara latar
belakang pendidikan dengan mata pelajaran yang diampu/diajarkan, serta
SK pembagian tugas mengajar.
B. PENDUKUNG
GXH.
64. dan 65 Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang
pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu.
GXJ.
GXI. Guru mata
N
pelajar
an
GXK.
Jumlah guru
dengan latar
belakang pendidikan
sesuai
dengan mata pelajaran
GXP.
GXQ. GXR. GXS.
S2/
DDS1/
GXL.
Jumlah guru
dengan latar
belakang pendidikan
yang
TIDAK sesuai dengan
GXW.
GXT.
GXU.
GXV.
S2/
DDS1/
GXM.
Juml
a
h
GXY.
GXZ. Pend
1 idikan
I
GYA. GYB. GYC. GYD. GYE. GYF.
GYG. GYH. GYI.
Agama
GYJ.
GYK. PKn
2
GYL. GYM. GYN. GYO. GYP. GYQ.
GYR. GYS. GYT.
GYU.
GYV. Ba
3 hasa
GYW. GYX. GYY. GYZ. GZA. GZB.
Indonesia
GZF.
GZG.
4
Bahasa
GZH. GZI. GZJ. GZK. GZL. GZM. GZN. GZO. GZP.
In gg ri
GZQ.
GZR. Matem
5 atika
HAB.
HAC. IPA
6
HAM.
HAN. Fi si ka
GZS. GZT. GZU. GZV. GZW. GZX.
GZY. GZZ. HAA.
HAD. HAE. HAF. HAG. HAH. HAI.
HAJ. HAK. HAL.
HAO. HAP. HAQ. HAR. HAS. HAT.
HAU. HAV. HAW.
HAX.
HAY. Kimia
HBI.
HBJ. Biologi
HAZ. HBA. HBB. HBC. HBD. HBE.
HBF. HBG. HBH.
HBK. HBL. HBM. HBN. HBO. HBP.
HBQ. HBR. HBS.
HBT.
GZC. GZD. GZE.
HBV.
HBU. Guru mata
N
pelajar
an
HCK.
HCL. KKPI
HCW. Kewira
HCV.
HBW.
Jumlah guru
dengan latar
belakang pendidikan
sesuai
dengan mata pelajaran
HCB.
HCC. HCD. HCE.
S2/
DDS1/
HBX.
Jumlah guru
dengan latar
belakang pendidikan
yang
TIDAK sesuai dengan
HCF.
HCG.
HCH. HCI.
S2/
DDS1/
HBY.
Juml
a
h
I
HCM. HCN. HCO. HCP. HCQ. HCR.
HCS. HCT. HCU.
HCX. HCY. HCZ. HDA. HDB. HDC.
HDD. HDE. HDF.
usaha an
HDG.
HDH. IPS
7
HDR.
HDS. Se
8 ni dan
Budaya
HEC.
HED. Pend
9 idikan
Jasmani
HEE. Ola h
raga
HEF. dan
HEP.
HEQ. Kejuru
1 an
HFA. HFB.
1
HFL. HFM.
1
HFW. HFX.
1
HGH. HGI.
1
HGS. HGT.
1
HHD. HHE.
1
HHO. HHP.
1
HHZ. HIA.
1
HIK.
HIL. Muata
1 n lokal
HIV.
HIW. Penge
2 mbang an
Diri
HJH. Ju
HJG.
HJR.
mlah
HDI. HDJ. HDK. HDL. HDM. HDN. HDO. HDP. HDQ.

HDT. HDU. HDV. HDW. HDX. HDY.
HDZ. HEA. HEB.
HEG. HEH. HEI. HEJ. HEK. HEL.
HEM. HEN. HEO.
HER. HES. HET. HEU. HEV. HEW. HEX. HEY. HEZ.

HFC. HFD. HFE. HFF. HFG. HFH.
HFI. HFJ. HFK.
HFN. HFO. HFP. HFQ. HFR. HFS.
HFT. HFU. HFV.
HFY. HFZ. HGA. HGB. HGC. HGD. HGE. HGF. HGG.

HGJ. HGK. HGL. HGM. HGN. HGO. HGP. HGQ. HGR.
HGU. HGV. HGW. HGX. HGY. HGZ.
HHA. HHB. HHC.
HHF. HHG. HHH. HHI. HHJ. HHK.
HHL. HHM. HHN.
HHQ. HHR. HHS. HHT. HHU. HHV.
HHW. HHX. HHY.
HIB. HIC. HID. HIE. HIF. HIG.
HIH. HII. HIJ.
HIM. HIN. HIO. HIP. HIQ. HIR.
HIS. HIT. HIU.
HIX. HIY. HIZ. HJA. HJB. HJC.
HJD. HJE. HJF.
HJI.
HJO. HJP. HJQ.
HJJ. HJK. HJL. HJM. HJN.
C. ASESOR:
HJS.
Bukti :
- Gunakan format pada nomor 63.
- Persentase dihitung dari jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang
HJT.pendidikannya dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%
HJU. 65. Program keahlian memiliki guru mata pelajaran produktif sesuai
dengan program keahliannya.
A 96% - 100% guru mata pelajaran produktif memiliki kesesuaian
B 91% - 95% guru mata pelajaran produktif memiliki kesesuaian
C 86% - 90% guru mata pelajaran produktif memiliki kesesuaian
D 81% - 85% guru mata pelajaran produktif memiliki kesesuaian
E Kurang dari 81% gurumata pelajaran produktif memiliki kesesuaian
A. JUKNIS
HJV.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen ijazah guru mata pelajaran
produktif dan kesesuaian jumlah guru produktif dengan program keahliannya.
B. PENDUKUNG : format 64
C. ASESOR:
HJW.
Bukti :
Format yang dipakai seperti pada no.63
Persentase dihitung dari jumlah guru produktif yang mengajar sesuai dengan latar
belakang pendidikannya dibagi dengan jumlah seluruh guru produktif dikalikan
100%
HJX.
Catatan:
HJY.
EN.
N
ER.
5.1
EO.
Bunyi Instrumen
ES. Sekolah memiliki analisis

kebutuhan guru
EW.
EV. 5.2
HJZ.
Jumlah guru setiap

mata pelajaran sesuai
dengan analisis
kebutuhan.
HKA.
HKB.
HKC.
HKD.
HKE.
HKF.
EP.
Hasil Kajian
ET.
Ada tambahan
bukti
EX.
Tidak ada
tambahan bukti
EQ.
Tamba
han bukti
EU.
Adanya hasil
Analisis Kebutuhan
Guru.
EY.
Tidak ada
HKG. 66. Guru memiliki kesehatan jasmani dan rohani untuk menjalankan
tugas utamanya..
A Rata-rata kehadiran guru 96%-100% untuk menjalankan tugas utamanya
B
Rata-rata kehadiran guru 91%-95% untuk menjalankan tugas
utamanya
C
utamanya
D
utamanya
E
Rata-rata kehadiran guru kurang dari 81% untuk
menjalankan tugas utamanya
HKH.
HKI.
A. JUKNIS
HKJ.
Kehadiran guru dalam melaksanakan tugas utama merupakan indikator
kuat kesehatan guru baik secara jasmani maupun rohani.
HKK.
Yang dimaksud dengan tugas utama guru sesuai Undang-Undang
Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, Pasal 1 ayat 1 adalah:
mendidik, mengajar, membimbing, mengarahkan, melatih, menilai, dan
mengevaluasi siswa.
HKL.
Jawaban dibuktikan dengan rata-rata persentase jumlah kehadiran
guru /presensi guru dalam satu semester.
HKM.
B. PENDUKUNG: HKN.
C. Asesor:
HKO.
Bukti :
- Adanya daftar hadir harian/bulanan
- Adanya rekap daftar hadir bulanan dalam Persentase
- Adanya rekap daftar hadir semester dan tahunan dalam Persentase
- Persentase kehadiran persemester dihitung dari jumlah Persentase kehadiran bulanan
dalam satu semester dibagi 6.
- Persentase kehadiran tahunan, dihitung dari jumlah Persentase kehadiran bulanan
dalam satu tahun dibagi 12.
HKP.
Usulan: Kumpulan Hasil Tes Kesehatan Jasmani seluruh
HKT.
HKQ.
HKR.
HKS.
HKU. 67. Guru merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi pembelajaran

sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran.
A 96% - 100% guru merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi
pembelajaran sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran
B 91% - 95% guru merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi
C 86% - 90% guru merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi
D 81% - 85% guru merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi
E Kurang dari 81% guru merencanakan, melaksanakan, dan
mengevaluasi pembelajaran sesuai dengan prinsip-prinsip pem
belajaran
HKX.
HKV.
A. JUKNIS
HKY.Jawaban dibuktikan dengan rekapitulasi guru yang membuat RPP, pangkat
dengan kelas dan mata pelajaran, serta pengecekan RPP yang memuat
kesesuaian antara perencanaan pelaksanaan evaluasi pembelajaran dengan prinsipprinsip pembelajaran seperti pendekatan pembelajaran aktif, kreatif, inovatif,
inspiratif, dan menyenangkan pada mata pelajaran yang diampu
HKZ.
B. PENDUKUNG
HLA.
C. ASESOR:
HLB.
Bukti :
- Lihat dokumen hasil supervisi pembelajaran tentang Perencanaan pembelajaran,
pelaksanaan pembelajaran dan penilaian yang dilakukan oleh kepala sekolah/staf yang
ditunjuk.
- Lihat RPP
- Periksa tentang kegiatan perencanaan pembelajaran pada RPP (lihat kompetensi
dasar, indicator, tujuan pembelajaran, materi, kegiatan pembelajaran dan evaluasi).
- Adanya data seluruh guru(dihilangkan)
- Adanya data seluruh guru yang melaksanaan pembelajaran sesuai dengan RPP,
prinsip-prinsip pembelajaran, hasil supervisi kepala sekolah.
- Laksanakan kelas visit untuk melihat kesesuaian antara perencanaan dalam RPP
dengan kegiatan pembelajaran yang dilakukan di kelas.
- Persentase dihitung dari jumlah guru yang membuat RPP dan melaksanakan
pembelajaran sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran dibagi dengan jumlah
seluruh guru dikalikan 100 %, dapat menggunakan format di bawah ini.
HLC. (catatan : satu mata pelajaran/guru diwakili dengan satu RPP)
- Untuk memudahkan pengisian data dapat menggunakan format di bawah ini :
HLD.
No
HLE. Nama
guru
HLQ.
1
HLR.
HLX.
HLY.
Bukti RPP
Menyu HLG.
Melaks HLH.
Melak HLI.
sun
anakan
ukan evaluasi HLO.
sHLP.
T
perencanaan pembelajaran
pemb,
esuai dk sesuai
HLF.
HLS.
HLZ.
HLT.
HMA.
HLU.
HMB.
HLV.
HMC.
HLW.
HMD.
2
HME. HMF.
Dst
HMG.
HMH.
HMI.
HMJ.
HMK.
HML. HMM. jumlah
HMN.
HMO.
HMP.
HMQ.
HMR.
Persentas HMU.
HMV.
HMW.
HMX.
HMS. HMT.
e
HMY.
HMZ.
HNA.
68. Guru memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan

norma
agama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
A Semua guru bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial,

serta peraturan dan ketentuan yang berlaku
B Terdapat guru yang diberi kesempatan memperbaiki diri dan
dilakukan pembinaan
C
Adanya guru yang diberikan peringatan lisan
Adanya guru yang diberikan peringatan tertulis
E Adanya guru yang dibebastugaskan dari mengajar atau di kel u a

rka n
A. JUKNIS
HNB.
1) tidak ada satu pun guru yang tersangkut perkara kriminal dan tidak ada
pengaduan dari masyarakat;
2) kalau ada guru yang melakukan pelanggaran, telah ditindak oleh Kepala Sekolah
seperti dibebastugaskan atau dikeluarkan;
3) melihat peraturan Program Keahlian (kode etik guru) dan tindakan yang diambil;
dan
4) peristiwa dalam satu tahun terakhir.
B. PENDUKUNG
C. ASESOR:
HNC. Bukti :
- Adanya peraturan, tata tertib dan sanksi untuk guru.
- Adanya kode etik guru.
- Adanya buku pembinaan kepala sekolah.
- Adanya buku catatan pengaduan kasus.
- Adanya catatan penanganan kasus dan tindak lanjutnya.
- Wawancara dengan siswa, guru secara acak dan kepala sekolah.
HND. Untuk memudahkan pendataan dapat menggunakan format di bawah ini :
HNG.
HNI.
Jenis
HNJ.
HNK.
T
Status
kasus yang
Tanggal
indaka
Gu
mungkin
HNE. HNF.
dan
n yang
ru
dialami guru
N
Nama
tahu
dilakuk
HNH.
Guru
n
an
HNO. HNP. HNQ. HNR. HNS.
GT/GT
kejad
sekola
(
(
(
(
(
T
ian
h
HNV. HNW.
1
HNX.
HNY. HNZ. HOA. HOB. HOC. HOD.
HOE.
HOF. HOG.
2
HOH.
HOI. HOJ. HOK. HOL. HOM. HON.
HOO.
HOP. HOQ.
d
HOR.
HOS. HOT. HOU.HOV. HOW. HOX.
HOY.
HPA. HPB. HPC. HPD. HPE. HPF.
HPG.
HOZ.
Jumlah
HPH.
HPI.
Keterangan: *
GT
= Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

** GTT = Guru tidak tetap (baik
sekolah/madrasah negeri atau swasta)
HPJ.
Catatan :
HPK. (1), Apabila guru tersebut tidak pernah melanggar norma agama, hukum,
social, dan peraturan serta ketentuan yang berlaku lainnya.
HPL. (2), Apabila guru tersebut melanggar norma agama, hukum, social, dan
peraturan serta ketentuan yang berlaku lainnya, tetapi telah dikenai sanksi yang
sepadan seperti dibebastugaskan dari mengajar atau dikeluarkan.
HPM. (3), Apabila guru tersebut melanggar norma agama, hukum, social, dan
peraturan serta ketentuan yang berlaku lainnya, tetapi diberi kesempatan
memperbaiki diri dan dilakukan pembinaan.
HPN. (4), Apabila guru tersebut melanggar norma agama, hukum, social, dan
peraturan serta ketentuan yang berlaku lainnya, tetapi hanya diberi peringatan
tertulis.
HPO. (5), Apabila guru tersebut melanggar norma agama, hukum, social, dan
HPP. peraturan serta ketentuan yang berlaku lainnya, tetapi tidak diberi sanksi apapun.
HPQ. 69. Guru berkomunikasi secara efektif dan santun dengan sesama guru,
tenaga kependidikan, siswa, dan orangtua siswa.
A Guru berkomunikasi efektif dan santun dengan siswa, sesama guru, kepala
sekolah/madrasah, orang tua siswa, dan komite
HPR. seko la h/mad ra sa h
B Guru berkomunikasi efektif dan santun dengan siswa, sesama guru, kepala
sekolah/madrasah, dan orang tua siswa
C Guru berkomunikasi efektif dan santun dengan siswa, sesama guru, dan
kepala sekolah/madrasah
D Guru berkomunikasi efektif dan santun dengan siswa dan sesama guru
E
Guru tidak mampu berkomunikasi efektif dan santun
HPS.
A. JUKNIS
HPT.Jawaban dibuktikan melalui wawancara asesor dengan kepala sekolah/
madrasah, perwakilan guru, siswa, dan orangtua serta berbagai dokumen
pertemuan dari pihak-pihak tersebut.
B. PENDUKUNG: HPU.
HPV.
C. ASESOR
HPW.
Bukti :
Adanya program kegiatan tahunan

Adanya jadwal kegiatan rapat
Adanya dokumen rapat dewan guru (undangan, daftar hadir dan notulen rapat).
Adanya dokumen rapat antara guru dan kepala program (undangan, daftar hadir dan
notulen
Persentase rata-rata dihitung rapat)
Adanya dokumen rapat guru dan komite sekolah (undangan,m daftar hadir dan
notulen rapat)
Adanya dokumen rapat guru dengan orang tua (undangan, daftar hadir dan notulen
rapat)
Wawancara dengan warga sekolah secara acak dan kepala sekolah.
Persentase setiap jenis rapat dihitung dari jumlah guru yang mengikuti rapat dibagi
jumlah seluruh guru dikalikan 100 %
dengan menjumlahkan Persentase masing-masing jenis rapat dibagi dengan
banyaknya jenis rapat.
HPX. Rekapitulasi rapat tahunan sekolah dan atau program keahlian tahun.
HPY.
HQB.
HQD.
HQF. HQI.
Rapat
HQJ.
Ju
Ju
%
Dewan Guru
Keteran
m
HQG.
gan
HQC.
l
P
HQP. HQQ. HQR. HQS. HQT.
U
(
(
(
(
HQH.
P
R
e
HPZ.
s
HQA.
Tangg
N
e
al Rapat
r
t
a
HQE.
Yg
h
d
r
HQU. HQV.
HQW. HQX.
HQY. HQZ. HRA. HRB. HRC. HRD.
1
HRE. HRF.
HRG.
HRH.
HRI. HRJ. HRK. HRL. HRM. HRN.
2
HRO. HRP.
HRQ.
HRR.
HRS. HRT. HRU. HRV. HRW. HRX.
D
HRY.
Jumlah
HRZ.
HSA.
HSB. HSC. HSD. HSE. HSF. HSG.
HSH.
HSO.
HSP.
HSQ.
HSR.
HSS.
HST.
HSU.
Persentase
HSI.
HSJ. HSK. HSL. HSM. HSN.
rata-rata
Penjelasan :
(1) Jika diikuti oleh dewan guru saja,
(2) diikuti guru dan program keahlian,
(3) diikuti guru dan komite Sekolah,
(4) diikuti guru dan orang tua siswa,
dibuktikan dengan undangan, daftar hadir dan notulen rapat.
HSV. 70. Guru menguasai materi pelajaran yang diampu serta

mengembangkannya secara ilmiah.
A 96%-100% guru memiliki kesesuaian sertifikat pendidik dengan mata

pelajaran yang diampu, menghasilkan karya tulis, dan mengikuti
berbagai pertemuan ilmiah
B 91%-95% guru memiliki kesesuaian sertifikat pendidik dengan mata
pelajaran yang diampu, menghasilkan karya tulis, dan mengikuti berbagai
pertemuan ilmiah
C 86%-90% guru memiliki sertifikat pendidik dengan mata pelajaran yang
diampu, menghasilkan karya tulis, dan mengikuti berbagai pertemuan
ilmiah
D 81%-85% guru memiliki sertifikat pendidik dengan mata pelajaran yang
diampu, menghasilkan karya tulis, dan mengikuti berbagai pertemuan
ilmiah
E Kurang dari 81% guru memiliki sertifikat pendidik dengan mata pelajaran
yang diampu, menghasilkan karya tulis, dan mengikuti berbagai pertemuan
ilmiah
A. JUKNIS
HSW.
Jawaban dibuktikan dengan karya tulis ilmiah/PTK dan RPP
yang menunjukkan penguasaan materi, struktur, konsep dan pola fikir
keilmuan dan wawancara secara acak.
B. PENDUKUNG
C. ASESOR:
HSX. Bukti :
- Adanya data seluruh guru tentang: nama, latar belakang pendidikan, mata pelajaran
yang diampu dan lamanya mengajar.
- Copy sertifikat pendidik
- Wawancara dengan guru secara acak dan kepala sekolah
- Untuk memudahkan pengisian data, dapat menggunakan format di bawah ini
HTB.
Mengajar saat
HTC.
Lamanya mengajar
HTA.
Lt
ini
HSY.
HSZ. Nama
r blk
No
guru
HTG.
Mt.p HTH.
Ju HTI.
Thn HTJ.
Mt.pel
Pend.
elajaran
m.jam
-bln
ajaran
HTK. HTL.
HTM.
HTN.
HTO.
HTP.
HTQ.
1
HTR. HTS.
HTT.
HTU.
HTV.
HTW.
HTX.
2
HTY. HTZ.
HUA.
HUB.
HUC.
HUD.
HUE.
Dst
HUF.
Jumlah HUG.
HUH.
HUI.
Rata-rata HUJ.
HUK.
HUL. Hasil jawaban adalah rata-rata pengalaman mengajar, baik disekolah tersebut
maupun disekolah lainnya. Bagi guru yang pengalaman mengajar tdk sama dengan mt
pelajaran yang diampu saat ini, maka lamanya mengajar tersebut diambil pada batas
minimal mata pelajaran yg diampu.
HUM. Disarankan lama mengajar yang dianggap menguasai materi minimal 5 th.
HUN.
HUO.71. Guru mata pelajaran produktif memiliki sertifikat keahlian sesuai

dengan mata pelajaran yang diampunya.
A 76% - 100% guru mata pelajaran produktif memiliki sertifikat uji

kompetensi dari Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) sesuai keahliannya
B 51% - 75% guru mata pelajaran produktif memiliki sertifikat uji
C 26% - 50% guru mata pelajaran produktif memiliki sertifikat uji
D 1% - 25% guru mata pelajaran produktif memiliki sertifikat uji
E Tidak ada guru mata pelajaran produktif memiliki sertifikat uji
kompetensi dari Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP)
A. JUKNIS
HUP.
Jawaban dibuktikan dengan sertifikat uji kompetensi yang
dikeluarkan oleh Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) yang terakreditasi dari
Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP) atau lembaga yang setara.
HUQ.
Catatan: Guru yang memiliki sertifikat pendidik tidak otomatis dianggap
memenuhi butir pernyataan nomor 71
HUR.
HUS.
HUT. B. PENDUKUNG
HUU.
Jumlah guru mata pelajaran produktif yang memiliki sertifikat uji kompetensi
HUV.
HUW.
N
HVA. HVB.
1
HVF. HVG.
2
HVK. HVL.
3
HVP. HVQ.
4
HVU. HVV.
5
HVZ. HWA.
6
HWE. HWF.
7
HWK.
HWJ.
Mata pelajaran
produktif
JUMLAH
Memilik
i sertifikat
uji kompetensi
HUY.
HUX.
Ti
dak
memiliki
sertifikat
HUZ.
Jumlah
Gur
u
HVC.
HVD.
HVH.
HVI.
HVJ.
HVM.
HVN.
HVO.
HVR.
HVS.
HVT.
HVW.
HVX.
HVY.
HWB.
HWC.
HWD.
HWG.
HWH.
HWI.
HWL.
HWM.
HWN.
HVE.
C. ASESOR
HWO. Bukti :
Adanya data seluruh guru produktif tentang: nama, latar belakang pendidikan, mata
pelajaran yang diampu, dan sertifikat uji kompetensi dari DU/DI atau LSP
- Wawancara dengan guru secara acak dan kepala sekolah
HWS. Mengajar saat HWT. Sertifikat Uji Kompetensi
HWR. L
ini
DU/DI atau LSP
HWP. HWQ. Nama
tr blk
No
guru
HWX. Mt.p HWY. J HWZ. HXA. HXB.
Nama DUPend.
elajaran
um.jam ada tdk
DI/LSP
HXC. HXD.
HXE.
HXF.
HXG.
HXH. HXI. HXJ.
1
HXK. HXL.
HXM.
HXN.
HXO.
HXP. HXQ. HXR.
2
HXS. HXT.
HXU.
HXV.
HXW.
HXX. HXY. HXZ.
3
HYA.
Jumlah HYB. HYC. HYD.
HYE.
Persentase HYF. HYG. HYH.
-
HYI.
EZ.
N
Catatan : Item Suplemen yang sesuai
FA. Bunyi Instrumen
FB.
FC. Tambahan
Hasil
Kajian
FE. Guru produktif mempunyai

sertifikat kompetensi keahlian
FD.
FF.produktif
Sesuai
A 96% - 100%
atau lebih oleh
guru mata pelajaran
yang diterbitkan
5.5
SNP
Asosiasi/institusi/industri
kompetensi
utama dan dua kompetensi tambahan
yang terstandar.
Bukti
FG.
memiliki
Yidak
ada
satu
Penambahan
Bukti
B 91% - 96% guru mata pelajaran produktif memiliki satu kompetensi utama
dan dua kompetensi tambahan
C 86% - 90% guru mata pelajaran produktif memiliki satu kompetensi utama
D 81% - 85% guru mata pelajaran produktif memiliki satu kompetensi utama
E Kurang dari 81% guru mata pelajaran produktif yang memiliki satu
kompetensi utama dan dua kompetensi tambahan
HYL.
A. JUKNIS
HYM.Jabawan dibuktikan dengan surat tugas guru dan jadwal mengajar.
Kompetensi utama adalah kompetensi yang dimiliki guru sesuai ijazah dalam
kewenangan utama mengajar, sedangkan kompetensi tambahan adalah
kompetensi yang dimiliki guru dalam kewenangan tambahan dalam mengajar mata
pelajaran lain dalam rumpun yang sama.
HYN.
B. PENDUKUNG
HYO.
HYP. Jumlah guru produktif yang memiliki kompetensi utama dan kompetensi tambahan
HYQ. HYR.
HYS.
Ko
HYT.
K
HYU.
K
Mata Pelajaran
N
Produktif
mpetensi
ompete
ompete
nsi
nsi
HYV.
1
HZA.
2
HZF.
3
HZK.
4
HZP.
5
HZU.
6
HZZ.
7
C. ASESOR:
IAE.
HYW.
HYX.
HYY.
HYZ.
HZB.
HZC.
HZD.
HZE.
HZG.
HZH.
HZI.
HZJ.
HZL.
HZM.
HZN.
HZO.
HZQ.
HZR.
HZS.
HZT.
HZV.
HZW.
HZX.
HZY.
IAA.
IAB.
IAC.
IAD.
Bukti :
Adanya data seluruh guru produktif tentang: nama, latar belakang pendidikan, mata
pelajaran yang diampu dan lamanya mengajar (24 jampel untuk kompetensi utama
dan ditambah dengan jampel kompetensi tambahan, mengacu pada sertifikasi guru)
Adanya jadwal pelajaran
Adanya daftar kesanggupan mengajar bagi guru produktif
Adanya data mata pelajaran tambahan yang diajarkan, minimal 2 mata pelajaran,
dibuktikan dengan surat tgs mengajar dari kepala sekolah.
Wawancara dengan guru secara acak dan kepala sekolah
Untuk memudahkan pengisian data, dapat menggunakan format di bawah ini
Persentase dihitung dari jumlah guru produktif yang memiliki kompetensi satu mayor
dan dua minor dibagi jumlah seluruh guru produktif dikali 100%, dapat menggunakan
format di bawah ini.
IAF.
No
IAG. Nama
guru
IAS. IAT.
1
IBA. IBB.
2
IBI. IBJ.
3
IBQ.
IBR.
IBW.
IBX.
ICC.
IAI.
Kompetensi yg
IAJ.
Nama
dikuasai
Kompetensi yg dikuasai
IAH.
Lt
r blk
IAN.
1
IAO.
1
IAP. IAQ.
TIAR.
T
Pend.
Utama dan 2 utama dan <
Utama bhn 1
bhn2
tambahan
dari 2 tbhn
IAU.
IAV.
IAW.
IAX.
IAY.
IAZ.
IBC.
IBD.
IBE.
IBF.
IBG.
IBH.
IBK.
IBL.
IBM.
IBN.
IBO.
IBP.
Jumlah
Persentase
IBS.
IBY.
IBT.
IBZ.
IBU.
ICA.
IBV.
ICB.
Kompetensi yang dikuasai di isi dengan cek lis ().
ICD.
.Catatan (masukan) : Guru teknik mekanik Otomotif/teknik kendaraan ringan

dengan utama Listrik Otomotif, maka tambahannya antara lain bisa pelajaran Chasis
dan motor otomotif, begitupun sebaliknya.(dalam wadah satu program
keahlian/kompetensi keahlian)
ICE.
ICF. 73. Ketua program keahlian berstatus sebagai guru, memiliki sertifikat
pendidik, dan Surat Keputusan (SK) sebagai ketua program keahlian.
A Berstatus sebagai guru, memiliki sertifikat pendidik, dan memiliki SK sebagai
ketua program keahlian
B Berstatus sebagai guru, tidak memiliki sertifikat pendidik, tetapi memiliki
SK sebagai ketua program keahlian
C Berstatus sebagai guru, memiliki sertifikat pendidik, tetapi tidak memiliki
SK sebagai ketua program keahlian
D Tidak berstatus sebagai guru, tidak memiliki sertifikat pendidik, tetapi
memiliki SK sebagai ketua program keahlian
E Tidak berstatus sebagai guru, tidak memiliki sertifikat pendidik, dan tidak
memiliki SK sebagai ketua program keahlian
A. JUKNIS
ICG.
Jawaban dibuktikan dengan adanya Surat Keputusan (SK) dari
yayasan/ penyelenggara pendidikan atau pemerintah, sertifikat pendidik (untuk
ketua program keahlian yang belum disertifikasi dapat diganti Akta IV/S1
kependidikan), dan jadwal mengajar.
ICH.
B. PENDUKUNG
C. ASESOR
ICI.
Bukti :
Memiliki sertifikat pendidik dan atau ijazah S1 atau D-IV kependikan
Adanya SK pengangkatan kepegawaian sebagai guru baik dari pemerintah ataupun
penyelenggara pendidikan lainnya
Adanya jadwal mengajar
ICJ.
Adanya SK pengangkatan ketua program keahlian dari kepala sekolah
ICK. 74. Ketua program keahlian memiliki kualifikasi akademik minimum sarjana
(S1) atau diploma empat (D-IV), atau sertifikat keahlian yang setara
A Memiliki kualifikasi akademik minimum S1 atau D-IV kependidikan dari

perguruan tinggi terakreditasi
B Memiliki kualifikasi akademik minimum S1 atau D-IV
nonkependidikan dari perguruan tinggi terakreditasi
C Memiliki kualifikasi akademik minimum S1 atau D-IV kependidikan dari
perguruan tinggi tidak terakreditasi
D Memiliki kualifikasi akademik minimum S1 atau D-IV nonkependidikan
dari perguruan tinggi tidak terakreditasi
E
Tidak memiliki kualifikasi akademik minimum yang
dipersyaratkan
A. JUKNIS
ICL.Sertifikat Keahlian dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi yang terdaftar dan
terakreditasi pada Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP) atau lembaga yang
setara.
B. PENDUKUNG
ICM.
C. ASESOR:
ICN. Bukti :
Memilik ijazah minimum S1 dan atau D-IV kependidikan/ Kepakaran(linier dengan
kompetensi keahlian)
Kepakaran misalnya : Ahli otomotif tingkat Yunior, Senior atau Master
Periksa jenis ijazah yang dimiliki dan lembaga perguruan tinggi/LSP/DU-DI yang
mengeluarkannya.
Wawancara dengan ketua program dan Kepala Sekolah
ICO.
ICP. 75. Ketua program keahlian memiliki pengalaman mengajar

A Memiliki pengalaman mengajar 4 tahun atau lebih
B Memiliki pengalaman mengajar 3 tahun
C Memiliki pengalaman mengajar 2 tahun
D Memiliki pengalaman mengajar 1 tahun
E Tidak memiliki pengalaman mengajar
A. JUKNIS
ICQ.
Jawaban dibuktikan dengan surat keterangan pengalaman
mengajar/surat keputusan pengangkatan atau surat tugas mengajar dari
atasan. Bila kelebihan bulan lebih dari 6 bulan dibulatkan ke atas.
ICR.
B. PENDUKUNG C. ASESOR:
ICS. Bukti :
- Adanya SK pertama pengangkatan sebagai guru
- Adanya daftar atau data guru di sekolah
- Adanya surat tugas mengajar dari Kepala Sekolah
-ICT.Wawancara dengan guru secara acak.
ICU. 76. Ketua program keahlian memiliki kemampuan manajerial yang

ditunjukkan dengan keberhasilan mengelola program keahlian.
A 91% - 100% lulusan yang sudah bekerja tetap dan diterima di
perguruan tinggi terakreditasi pada dua tahun terakhir
B 81% - 90% lulusan yang sudah bekerja tetap dan diterima di
C 71% - 80% lulusan yang sudah bekerja tetap dan diterima di
D 61% - 70% lulusan yang sudah bekerja tetap dan diterima di
E Kurang dari 61% lulusan yang sudah bekerja tetap dan diterima di
A. JUKNIS
ICV.Jawaban dibuktikan dengan data lulusan Program Keahlian yang sudah
bekerja tetap /berwirausaha atau diterima di perguruan tinggi terakreditasi pada
dua tahun terakhir dari data penelusuran alumni.
ICW.
B. PENDUKUNG:
ICX.
Data alumni Program Pendidikan

IDA.
ICY.
No
ICZ.
DU/DI/Perguruan
Tinggi
IDD.
Tahun
....
Jumlah alumni
IDE.
IDF.
1
IDG.
IDH.
IDI.
IDJ.
2
IDK.
IDL.
IDM.
IDN.
3
IDO.
IDP.
IDQ.
Tahun
...
IDR.
4
IDS.
IDT.
IDU.
IDV.
5
IDW.
IDX.
IDY.
IEB.
IEC.
IEA.
IDZ.
J
umlah
IED.
C. ASESOR:
IEE.
Bukti :
Adanya pokja/petugas penelusuran lulusan(Bursa Kerja Khusus)
Adanya program penelusuran lulusan yang jelas, misalnya : dengan metode cober dll.
Adanya format penelusuran lulusan
Adanya data lulusan program keahlian setiap tahun ajaran
Adanya data hasil penelusuran lulusan, setiap program keahlian pada akhir tahun
ajaran berdasarkan informasi : siswa bekerja tetap, berwirausaha dan melanjutkan ke
PT terakreditasi
Persentase dihitung dari jumlah lulusan yang sudah bekerja tetap, berwirausaha dan
melanjutkan ke PT yang sudah terakreditasi dibagi dengan jumlah seluruh lulusan
dikalikan 100%, dalam dua tahun terakhir
Untuk memudahkan pengisian data dapat digunakan nformat di bawah ini.
IEI.
Data
Lulusan
IEO.
Mela
IEN.
IEP.
IEF. IEG.
T
IEH.
J
IEJ.
n
Bek
Ju
N
ahun
umlah
Keteran
j
e
m
Lulus
Lulusan
gan
u
r
l
t
j
a
k
a
h
a
n
IER. IES.
IET.
IEU.
IEV.
IEW.
IEX.
IEY. IEZ.
IFA.
IFB.
IFC.
IFD.
IFE.
IFF. IFG.
J
IFH.
IFI.
IFJ.
IFK.
IFL.
umlah
IFM.
Persentase
IFN.
IFO.
IFP. Nilai dihitung dari jumlah lulusan yg bekerja dan melanjutkan dibagi seluruh
lulusan pada 2 tahun terakhir x 100%.
IFQ.
IFR. 77. Kepala sekolah/madrasah memiliki minat kewirausahaan yang
IFS.
ditunjukkan kemampuan mengelola kegiatan produksi/jasa
sebagai sumber belajar siswa.
IFT.
LIJ A. Mampu mengelola kegiatan unit usaha yang cukup
untuk membiayai 76%-100% biaya kegiatan ekstrakurikuler

secara ma nd i ri
IFU. LIJ B. Mampu mengelola kegiatan unit usaha yang cukup

untuk membiayai 5 1%-75% biaya kegiatan ekstrakurikuler
secara ma nd i ri
IFV. LIJ C. Mampu mengelola kegiatan unit usaha yang cukup

secara ma nd i ri
IFW. LIJ D. Mampu mengelola kegiatan unit usaha yang cukup

secara ma nd i ri
IFX.
LIJ E. Tidak mampu mengelola unit usaha
A. JUKNIS
IFY.
Jawaban dibuktikan dengan adanya daftar jenis kegiatan, unit usaha
atau kegiatan kewirausahaan lainnya.
IFZ.
B. PENDUKUNG
IGA.
IGB.
UNIT USAHA/KEGIATAN
IGC.
IGD.
N
KEWIRAUSAHAAN
DA
TIDAK
IGE.
IGF.
IGG.
IGH.
1
IGI.
IGJ.
IGK.
IGL.
2
IGM.
IGN.
IGO.
IGP.
3
IGQ.
IGR.
IGS.
IGT.
4
IGU.
IGV.
IGW.
IGX.
5
IGY.

dokumen
IGZ.
C. ASESOR:
IHA.
Yang dimaksud kegiatan ekstra kurikuler disini adalah aktifitas kegiatan
pembelajaran ketrampilan praktek diluar kegiatan kurikuler yang tujuannya adalah untuk
mempertajam kompetensi keahlian
IHB.
Dalam realisasinya,aktifitas ekstra kurikuler ini dapat didanai oleh program
keahlian melalui aktifitas kegiatan dengan penggalangan dana dari UP/kegiatan
kewirausahaan.
IHC.
Yang dimaksud dengan menggalang dana, adalah kemampuan program
keahlian dalam menanggulangi kegiatan pengembangan ketrampilan yang bersumber dari
aktifitas unit produksi/jasa pada program keahlian tersebut, bukan dari bantuan sekolah
IHD.
Bukti :
Adanya kegiatan UP di Program Keahlian
Adanya data keuangan UP di Program keahlian
Adanya data pengelolaan penggunaan keuntungan keuangan UP, yg ditentukan oleh
pengurus UP, ketua Prog.Keahlian dan Kepala Sekolah
Adanya program kegiatan ekstra kurikuler di Program keahlian(ekstra kurikuler
kompetensi)
Adanya usulan kebutuhan dana kepada kepala sekolah untuk kegiatan ekstra kurikuler
di program keahlian.
Adanya program dan kebutuhan dana untuk kegiatan ekstra kurikuler di program
keahlian, pada program sekolah dan RKA.
Adanya bukti penggunaan dana yang bersumber dari kegiatan UP/kewirausahaan.
Adanya hasil produk/jasa ekstra kurikuler di program keahlian.
Adanya laporan keuangan dan kegiatan ekstra kurikuler di program keahlian
Prosentase dihitung dari besarnya dana yang digalang oleh program keahlian dibagi
dengan kebutuhan dana yg direncanakan dikalikan 100%, dapat menggunakan
nformat dibawah ini.
IHE. Program Keahlian
IHI.
IHK.
IHH.
Anggaran
Program
IHL.
P
IHG.
Anggaran
yg
Keahlia
IHF.
ersentas
Nama
dalam
diperl
n dapat
N
e
Kegi
RKA
ukan
menang
Penangul
atan
S/M,
IHJ.
gulangi
angan.
Rp.
Rp.
sebesar
Rp.
IHM. IHN.
IHO.
IHP.
IHQ.
IHR.
1
IHS. IHT.
IHU.
IHV.
IHW.
IHX.
2
IHY. IHZ.
IIA.
IIB.
IIC.
IID.
d
IIE.
J
umlah
IIJ. Prosentase
IIM.
IIN.
IIF.
IIG.
IIK.
Catatan : Item Suplemen yang sesuai.
IIH.
III.
IIL.
FH.
FI. Bunyi Instrumen
FM.
Kepala Sekolah
memiliki kemampuan
entrepreneurship.
FL. 6.4
FJ.
Hasil
Kajian
FN.
IIO.
IIP.
A
da
tambaha
n bukti
FK. Tambahan bukti

FO.
Identik dengan
Kepala
Program/Kompetensi
Keahlian
78. Kepala sekolah/madrasah melakukan supervisi setiap tahun.

A 91%-100% guru telah disupervisi
B 81%-90% guru telah disupervisi
C
71%-80% guru telah disupervisi
61 %- 70% gu ru te lah d isup e r visi
E Kurang dari 61% guru telah disupervisi
A. JUKNIS
IIQ.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen tentang:
1. Perencanaan, pelaksanaan, pendekatan dan teknik yang digunakan, serta
tindak lanjut hasil supervisi; dan
2. guru yang disupervisi setiap tahun
B. PENDUKUNG
IIR.
Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah

IIU.
Disupervisi
oleh kepala
IIT.Nama Guru
sekolah*
IIX.
IIY.Tidak
Ya
IIS.
No.
IIZ.
1
IJD.
2
IJH.
3
IJL.
4
IJP.
5
IJT.
6
IJX.
7
IKB.
8
IKF.
9
IJA.
IJB.
IJC.
IJE.
IJF.
IJG.
IJI.
IJJ.
IJK.
IJM.
IJN.
IJO.
IJQ.
IJR.
IJS.
IJU.
IJV.
IJW.
IJY.
IJZ.
IKA.
IKC.
IKD.
IKE.
IKG.
IKH.
IKI.
IKJ.
1
IKN.
1
IKR.
1
IKV.
C.1
IKK.
IKL.
IKM.
IKO.
IKP.
IKQ.
IKS.
IKT.
IKU.
IKW.
IKX.
IKY.
IKZ.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Ya atau Tidak
ILA.
C. ASESOR::
ILB.
Bukti :
Adanya program kegiatan supervisi dan monitoring
Adanya jadwal kegiatan supervisi dan monitoring
Adanya format supervisi yang dipakai
Adanya data perencanaan supervisi dan monitoring dalam RKS
Adanya bukti pelaksanaan/hasil supervisi dan monitoring
Persentase dihitung dari jumlah supervisi dan monitoring yang dilaksanakan dibagi
dengan jumlah seluruh supervisi dan monitoring yang direncanakan dalam RKS
dikalikan 100%, dapat menggunakan format dibawah ini.
ILF.
P
erencan
ILG.
Pelaksana
aan
an
Monitoring
dan
ILC.
Kegiata
ILH.
Supervisi.
N
ILE.
K
n dlm
Keterang
egiatan
RKS
an
ILD.
ILK.
ILL.
ILM.
ILN.
ILO.
ad
tid
Terlaks
t
Tg
ana
ILQ. ILR.
ILS.
ILT.
ILU.
ILV.
ILW.
ILX.
1
ILY. ILZ.
IMA.
IMB.
IMC.
IMD. IME.
IMF.
2
IMG. IMH.
IMI.
IMJ.
IMK.
IML. IMM.
IMN.
3
IMO. IMP.
IMQ.
IMR.
IMS.
IMT. IMU.
IMV.
4
IMW. IMX.
IMY.
IMZ.
INA.
INB. INC.
IND.
D
INE.
Jumlah
INF.
INI.
Persen
tase
INJ.
ING.
INH.
INK.
INL.
INM.
INN.
Usulan :
Monitoring yang dilaksanakan tanpa ada perencanaan dianggap D/1..
Catatan:
INO.
Item Suplemen yang.sesuai:
FP.
FQ.
Bunyi Instrumen
FR.
FU.
Kepala memiliki kemampuan

dalam mengelola sekolah (kompetensi kepribadian, managerial,
supervisi dan sosial).
FT. 6.3
FY. Memiliki data hasil
Hasil
Kajian
FW.
FV. Ada
tamb
ahan
bukti
Hasil Penilaian
Kinerja Kepala Sekolah
dari Dinas Pendidikan ,
DP3, dan Performance
Sekolah
FZ. Tida
pengawasan secara
menyeluruh terhadap
keterlaksanaan program
sekolah tahun 2009.
FX. 8.
FS. Tambahan bukti
k
ada
tamb
ahan
bukti
GA.
Tidak ada
INP.
INQ.
INR. 79. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga administrasi yang
berpendidikan menengah atau yang sederajat.
A
5 o ran g a t a u l e b i h
4 orang
3 orang
2 orang
E Kuran g d ari 2 o rang
A. JUKNIS
INS.
Jawaban dibuktikan dengan ijazah tenaga administrasi dari
lembaga pendidikan menengah atau yang sederajat
(SMA/MA/SMK/MAK/Paket C).
B. PENDUKUNG
INT.
Kualifikasi akademik tenaga administrasi.

INU.
INV. Kualifikasi akademik
N
INX.
INY. SMA/MA/SMK/MAK atau jenjang di
1 atasnya
IOA.
IOB. Jenjang di bawah SMA/MA/SMK/MAK
2
INW.
Jumlah
INZ..................
orang
IOC..................
Orang

dokumen
IOD.
C. ASESOR:
IOE.
-
Bukti :
Adanya data tenaga administrasi yang didalamnya berisi antara lain : nama., latar
belakang pendidikan/kualifikasi akademik (foto copy ijazah), masa kerja dll.
Adanya SK pengangkatan tenaga administrasi, baik dari pemerintah ataupun

penyelenggara pendidikan lainnya.
IOF.
IOG.
N
IOH.
Unit
Kerja
IOY. IOZ.
Admi
1
nistrasi
IPJ. IPK.
Keua
2
ngan
IPU. IPV.
Kom
3
puteri
IQF. IQG.
Laya
4
nan umum
IQQ. IQR.
Perp
5
ustakaan
IRB.
Jumlah
IOI.
Ju
m
l
a
h
IOJ.
Tng
IOK.
Ad
m
IPA.
IOQ. IOR. IOS. IOT.

S
D
D
D
IOU.
S
IOV.
J
IOM.
Kesesu
aian
den
gan
bida
ngn
ya
IOW. IOX.
S
T
IPB.
IOL.
Kualifikasi akademik
IPC.
IPD. IPE.
IPF.
IPG.
IPH.
IPI.
IPL.
IPM. IPN.
IPO. IPP.
IPQ.
IPR.
IPS.
IPT.
IPW.
IPX.
IPY.
IPZ. IQA.
IQB.
IQC.
IQD.
IQE.
IQH.
IQI.
IQJ.
IQK. IQL.
IQM.
IQN.
IQO.
IQP.
IQS.
IQT. IQU. IQV. IQW. IQX.
IQY.
IQZ.
IRA.
IRE.
IRF.
IRG.
IRC.
IRD.
Jumlah
IRH.
IRI.
IRJ.
IRK. 80. Tenaga administrasi memiliki latar belakang pendidikan yang sesuai
dengan bidang tugasnya.
A 5 orang atau lebih tenaga administrasi yang memiliki kesesuaian
B 4 orang tenaga administrasi yang memiliki kesesuaian
C 3 orang tenaga administrasi yang memiliki kesesuaian
D 2 atau 1 orang tenaga administrasi yang memiliki kesesuaian
E Tidak memiliki tenaga administrasi yang memiliki kesesuaian
A. JUKNIS
IRL.
Jawaban dibuktikan dengan adanya kesesuaian antara jenis
pekerjaan dengan ijazah atau sertifikat pelatihan yang bersangkutan. Misalnya
untuk urusan keuangan minimal lulusan SMK/MAK program studi yang relevan,
atau SMA/MA memiliki sertifikat yang relevan. Untuk administrasi persuratan
dan pengarsipan minimal lulusan SMK/MAK program studi yang relevan.
IRM.
IRN.
B. PENDUKUNG
IRO.
IRP. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.
IRQ.IRR.
Latar belakang pendidikan
N
IRT.IRU. Administrasi/bidang yang relevan
1
IRW.
IRX. Bidang yang tidak relevan
2
IRS.
Jumlah
IRV..................
orang
IRY........ orang
IRZ.
C. ASESOR:
ISA. Bukti :
- Adanya data tenaga administrasi
- Adanya ijazah /kualifikasi akademik tenaga administrasi
- Adanya SK pengangkatan tenaga administrasi dari pemerintah atau penyelenggra
pendidikan lainnya.
- Adanya SK Kepala Sekolah tentang penugasan tenaga administrasi
- Adanya urain tugas masing-masing tenaga administrasi
- Adanya bukti keterlaksanaan menjalankan tugas sesuai dengan uraian tugasnya.
- Wawancara dengan tenaga administrasi secara acak.
ISB. 81. Sekolah/Madrasah memiliki kepala perpustakaan dengan kualifikasi

minimal D2 ilmu perpustakaan dan memiliki sertifikat kompetensi
pengelolaan perpustakaan sekolah/madrasah.
A Memiliki kualifikasi minimal D2 ilmu perpustakaan dan memiliki sertifi kat
B Memiliki kualifikasi minimal D2 ilmu perpustakaan dan tidak memiliki sertifi kat
C Memiliki kualifikasi minimal D2 bukan ilmu perpustakaan dan memiliki
sertifikat
D Memiliki kualifikasi minimal D2 bukan ilmu perpustakaan dan tidak memiliki
sertifikat
E
Tidak memiliki kepala perpustakaan
ISC.
A. JUKNIS
ISD.Jawaban dibuktikan dengan ijazah dan sertifikat yang dimiliki oleh kepala
perpustakaan dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
B. PENDUKUNG
ISE.
Kepala perpustakaan
ISF.
N
IST.
ISO.
1
ISG.
Nama kepala
perpustakaan
ISP.
ISH.
ISQ.
Tingkat
pendidikan
ISI.
Sertifikat
ISM.
Ada
ISN.
Tidak
ISR.
ISS.
ISU.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Ada atau Tidak
A. Asesor::
ISV. Bukti :
- Adanya data kepala perpustakaan
- Adanya ijazah /kualifikasi akademik tenaga perpustakaan
- Adanya SK pengangkatan KEPALA PERPUSTAKAAN dari pemerintah atau penyelenggra
pendidikan lainnya.
- Adanya SK Kepala Sekolah tentang penugasan KEPALA PERPUSATKAAN

- Wawancara dengan tenaga perpustakaan lainnya
ISW.
ISX.
ISY. 82. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga perpustakaan dengan kualifikasi

minimal
ISZ. SMA atau yang sederajat dan memiliki sertifikat kompetensi
pengelolaan perpustakaan sekolah/madrasah.
A Memiliki kualifikasi minimal SMA atau yang sederajat dan memiliki sertifi kat.
B Memiliki kualifikasi minimal SMA atau yang sederajat dan tidak memiliki
sertifikat
C
Memiliki kualifikasi di bawah SMA dan memiliki sertifikat
D Memiliki kualifikasi di bawah SMA dan tidak memiliki

sertifikat
E
Tidak memiliki tenaga perpustakaan
ITA.
A. JUKNIS
ITB.Jawaban dibuktikan dengan ijazah dan sertifikat yang dimiliki oleh tenaga
perpustakaan dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
B. PENDUKUNG
ITC.Daftar tenaga perpustakaan
ITD.
N
IUB.
ITM.
1
ITR.
2
ITW.
3
ITE.
Nama tenaga
perpustakaan
ITN.
ITS.
ITX.
ITF.
Tingkat
pendidikan
ITO.
ITT.
ITY.
ITG.
Sertifikat
ITK.
Ada
ITL.
Tidak
ITP.
ITU.
ITZ.
ITQ.
ITV.
IUA.
IUC.
C. ASESOR::
IUD. Bukti :
- Adanya data tenaga perpustakaan
- Adanya ijazah /kualifikasi akademik tenaga perpustakaan
- Adanya SK pengangkatan tenaga perpustakaan dari pemerintah atau penyelenggra
pendidikan lainnya.
- Adanya SK Kepala Sekolah tentang penugasan tenaga perpustakaan
- Wawancara dengan tenaga perpustakaan
IUG.
Kualifikasi
IUH.
IUI.
Se
Akademik
La
rtifikat
m
pelatihan
a
IUE.
N
IUF.
Unit
Kerja
IUL.
S
IUM. IUN. IUO. IUP.

D
D
D
S
t
u
g
a
s
IUQ.
IUR.
IWE. 83. Program keahlian memiliki kepala laboratorium/bengkel dengan

kualifikasi minimal D3 dan memiliki sertifikat kepala laboratorium
sekolah/madrasah
A Memiliki kualifikasi minimal D3 dan memiliki sertifikat.
B Memiliki kualifikasi minimal D3 dan tidak memiliki sertifikat.
C Memiliki kualifikasi di bawah D3 dan memiliki sertifikat.
D Memiliki kualifikasi di bawah D3 dan tidak memiliki sertifikat.
E Tidak memiliki kepala laboratorium/bengkel
A. JUKNIS
IWF.
Jawaban dibuktikan dengan ijazah dan sertifikat kepala la
boratorium/bengkel.
IWG.
IWH.
IWI.
B. PENDUKUNG
IWJ.
IWK.
Daftar kepala laboratorium/bengkel
IWL.
Nama
IWM. IWN.
laboratorium/be
N
ngkel
IWX.
1
IXD.
2
IXJ.
3
IXP.
4
IXV.
5
IYB.
6
IYH.
7
IWY.
Nama
kepala
laboratorium/be
IWZ. ngkel
IWP.
Kualifika
si
akad
IXA.
Ser
tifikat
IWV.
IWW.
Ada
Tidak
IXB.
IXC.
IXE.
IXF.
IXG.
IXH.
IXI.
IXK.
IXL.
IXM.
IXN.
IXO.
IXQ.
IXR.
IXS.
IXT.
IXU.
IXW.
IXX.
IXY.
IXZ.
IYA.
IYC.
IYD.
IYE.
IYF.
IYG.
IYI.
IYJ.
IYK.
IYL.
IYM.
IYO.
IYP.
IYQ.
IYR.
IYS.
IYT.
IYN.
Jumlah
IWO.
IWQ.
IYU.
IYV.
C. ASESOR:
-
IYW. Bukti :
Adanya data kepala laboratorium/bengkel
Memiliki ijazah /kualifikasi akademik kepala laboratorium/bengkel
Memiliki sertifikat kompetensi tenaga laboratorium/bengkel
Adanya SK Kepala Sekolah tentang penugasan kepala laboratorium/bengkel
Adanya urain tugas masing-masing kepala laboratorium/bengkel
Adanya bukti pengalaman minimum 3 tahun untuk S1 sebagai pengelola praktikum.

Adanya bukti pengalaman minimum 5 tahun untuk D-III sebagai pengelola praktikum.
Adanya kepemilikan sertifikat Kepala Lab./Bengkel
Wawancara dengan kepala laboratorium/bengkel.
IYX.
Daftar Kepala Laboratorium
IYY.
N
IYZ.
IZT.
1
JAC.
2
JAL.
3
JAU.
4
JBD.
5
JBM.
6
IZU.
IZV.
IZW.
IZX.
IZE.
Sertifi
ka
t
IZF.
Kep.L
ab
/
IZG.
Bengk
el
IZY.
JAD.
JAE.
JAF.
JAG.
JAH.
JAI. JAJ.
JAM.
JAN.
JAO.
JAP.
JAQ.
JAR. JAS. JAT.
JAV.
JAW.
JAX.
JAY.
JAZ.
JBA. JBB. JBC.
JBE.
JBF.
JBG.
JBH.
JBI.
JBJ. JBK. JBL.
JBN.
JBO.
JBP.
JBQ.
JBR.
JBS. JBT. JBU.
JBW.
Jumlah
JBX.
JBY.
JBZ.
JCA. JCB. JCC.
IZA.
N
ama
Laborato
rium/Ben
gkel
JBV.
IZB.
Nama
kepal
a
Labor
atoriu
m/Be
ngkel
IZC.
K
IZD.
Pen
g
a
l
a
m
a
n
IZH.
Kese
s
u
IZI.
aian
IZJ.
Ket
IZR.
IZQ.
T
S
IZZ. JAA. JAB.
JAK.
JCD. 84. Program keahlian memiliki teknisi laboratorium/bengkel dengan

kualifikasi minimal D2 dan memiliki sertifikat teknisi.
A
Memiliki kualifikasi minimal D2 yang relevan dan memiliki
sertifikat.
B Memiliki kualifikasi minimal D2 yang relevan dan tidak memiliki sertifi kat
C Memiliki kualifikasi minimal D2 yang tidak relevan dan memiliki sertifi kat
D Memiliki kualifikasi minimal D2 yang tidak relevan dan tidak memiliki sertifi kat
E
Tidak memiliki teknisi laboratorium/bengkel
JCE.
A. JUKNIS
JCF.
Jawaban dibuktikan dengan adanya ijazah dan sertifikat teknisi
laboratorium /bengkel
JCG.
B. PENDUKUNG
JCH.
JCI.
JCJ.
No
Daftar teknisi laboratori um/bengkel

JCK.
Nama
laboratorium/be
ngkel
JCU. JCV.
1
JDA. JDB.
2
JDG. JDH.
3
JDM. JDN.
4
JDS. JDT.
5
JDY.
JED.
Jumlah
JCM.
Kualifika
si
Ser
tifikat
JCS.
JCT.
Ada
Tidak
JCY.
JCZ.
JDC.
JDD.
JDE.
JDF.
JDI.
JDJ.
JDK.
JDL.
JDO.
JDP.
JDQ.
JDR.
JDU.
JDV.
JDW.
JDX.
JDZ.
JEA.
JEB.
JEC.
JCL.
Nama
teknisi
laboratorium/be
JCW.
JCX.
JCN.
JEE.
C. ASESOR:
JEF.
Bukti :
- Adanya data tenaga teknisi laboratorium/bengkel
- Adanya ijazah /kualifikasi akademik tenaga teknisi laboratorium/bengkel
- Adanya SK Kepala Sekolah tentang penugasan tenaga teknisi laboratorium/bengkel
- Adanya urain tugas masing-masing tenaga teknisi laboratorium/bengkel
- Wawancara dengan tenaga teknisi laboratorium/bengkel secara acak.
- Persentase dihitung dari Jumlah tenaga teknisi laboratorium/bengkel yg sesuai dengan
persyaratan dibagi dengan jumlah seluruh tenaga teknisi laboratorium/bengkel
dikalikan 100%, dapat menggunakan format berikut:
JEL.
JEN.
Nam
Kesesu
JEK.
a
JEO.
aian
Sertif
L
ik
a
at
b
JEH.
N
JEJ.
Kualifikasi
p
.
ama
Pendidikan
el
/
JEG.
Teknisi
at
JEM.
N
laborato
ih
Ben
rium/
a
g
JEI.
b
n
k
engkel
e
l
JER. JES. JET. JEU. JEV.
JEW.
JEX.
JEY.
JEZ.
S
D
D
D
S
se
t
JFA.
1
JFL.
2
JFB.
JFC. JFD. JFE. JFF.
JFG.
JFH.
JFI.
JFJ.
JFK.
JFM.
JFN. JFO. JFP. JFQ. JFR.
JFS.
JFT.
JFU.
JFV.
JFW. JFX.
JGH.
Jumlah
JFY. JFZ. JGA. JGB. JGC. JGD.

JGE.
JGI. JGJ. JGK. JGL. JGM. JGN.
JGO.
JGR.
Persentase
JGF.
JGP.
JGS.
JGT.
GB. 85. Program keahlian memiliki laboran dengan kualifikasi akademik

minimum sesuai standar tenaga laboratorium sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
A
Memiliki kualifikasi minimal D1 yang relevan dan memiliki
sertifikat.
B Memiliki kualifikasi minimal D1 yang relevan dan tidak memiliki sertifikat

C Memiliki kualifikasi minimal D1 yang tidak relevan dan memiliki sertifikat
D Memiliki kualifikasi minimal D1 yang tidak relevan dan tidak memiliki sertifikat
E
Tidak memiliki laboran
A. JUKNIS
GC.Jawaban dibuktikan dengan adanya ijazah dan sertifikat laboran yang
dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau DU/DI yang relevan dengan program
keahlian.
GD.
B. PENDUKUNG
GE.Daftar laboran
GG.
Nama
laboratorium/be
ngkel
GF.
No
GH.
Nama
laboran
GI. Kuali
fikas
i
GJ. Sertifikat
GO.
Ada
GP. Ti
d
GQ. GR.
GS.
GT.
GU.
GV.
GW. GX.
GY.
GZ.
HA.
HB.
HC. HD.
HE.
HF.
HG.
HH.
HI. HJ.
HK.
HL.
HM.
HN.
HO. HP.
HQ.
HR.
HS.
HT.
HV.
HW.
HX.
HY.
1
2
3
4
5
HU.
HZ.
Jumlah
IA. Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Ada atau Tidak
IB.
IC.
JGU.
c. Asesor::
JGV. Bukti :
JGG.
JGQ.
Adanya data tenaga laboran

Adanya ijazah /kualifikasi akademik tenaga laboran
Adanya SK Kepala Sekolah tentang penugasan tenaga laboran
Adanya urain tugas masing-masing tenaga laboran
Adanya bukti keterlaksanaan menjalankan tugas sesuai dengan uraian tugasnya.
Wawancara dengan tenaga laboran.
JGW. Untuk memudahkan pengisian data, dapat menggunakan format di bawah ini
JGX.
JHA.
JGY.
N
JGZ.
Nam
a Laboran
Kualifikasi
Akademik
JHF. JHG. JHH. JHI.

S
D
D
D
JHJ.
S
JHB.
Sertifik
at
pela
tiha
n
JHU. JHV.
a
t
JHN. JHO.
1
JHP. JHQ. JHR. JHS. JHT.
JHY. JHZ.
2
JIJ. JIK.
JIA.
JIB.
JIC.
JID.
JIE.
JIF.
JIL.
JIM.
JIN.
JIO.
JIP.
JIQ.
JIV.
JIW.
JIX.
JIY.
JIZ.
JJA.
JIU.
Jumlah
JHC.
Kesesu
aian
JHL.
JHM.
se
t
JHW.
JHX.
JIG.
JIH.
JII.
JIR.
JIS.
JIT.
JJB.
JJC.
JJD.
JJE.
JJF.
ID.
N
IH. 6
.
2
0
Catatan:
IE. Bunyi Instrumen

II. Teknisi/Laboran
memiliki kemampuan
manajemen bengkel/
laboratorium
IF.
Hasil
Kajian
IJ. Ada
IG. Tambahan bukti

IK. Bengkel tertata
tambaha
n bukti
dengan baik dan

memenuhi standar
pengelolaan
JJG.
JJH.
86. Program keahlian memiliki petugas layanan khusus.
A Memiliki 4 jenis atau lebih petugas layanan khusus

B Memiliki 3 jenis petugas layanan khusus
C Memiliki 2 jenis petugas layanan khusus
D Memiliki 1 jenis petugas layanan khusus
E Tidak memiliki petugas layanan khusus
A. JUKNIS
JJI.
Jawaban dibuktikan dengan adanya petugas layanan khusus yang
tidak dirangkap. Adapun 4 jenis petugas layanan khusus adalah sebagai berikut:
1) Penjaga sekolah/madrasah.
2) Tukang kebun.
3) Tenaga kebersihan, dan

4) Pesuruh.
B. PENDUKUNG
JJJ.
Daftar petugas layanan khusus
JJK.
N
JJL.
s
JJP.JJQ. Penjaga
1 sekolah/madrasah
JJU.JJV. Tukang kebun
2
JJZ.JKA. Tenaga kebersihan
3
JKE.JKF. Pesuruh
4
JKJ. JKK.
5
JKO.
Jeni
JJM.
JJN.
Ada
JJR.
JJS.
JJW.
JJX.
JJY.
JKB.
JKC.
JKD.
JKG.
JKH.
JKI.
JKL.
JKM.
JKN.
JJO.
Tidak
ada
JJT.
Jum
JKQ.
JKR.
lah
JKP.
JKS.
A. Asesor:
JKT. Bukti
- Adanya SK pengangkatan petugas layanan khusus(penjaga sekolah/security, tukang
kebun/halaman, tenaga kebersihan, caraka/pesuruh, pengemudi) dari kepala sekolah
- Adanya struktur organisasi sekolah
- Adanya susunan personalia dan uraian tugas tenaga layanan khusus yang ditanda
tangani oleh kepala sekolah
- Adanya data petugas layanan khusus yang ada di sekolah
- Untuk memudahkan pengisian data dapat dipergunakan format di bawah ini
JKW.
Keberad
JKX.
No
JKU.
JKY.
K
aan
JKV.
Nama
mor dan
N
eteran
Layanan khusus
tgl.
JLB. JLC.
gan
Keputusan
a
td
JLF.
1
JLL.
2
JLR.
3
JLX.
4
JMD.
5
JLG.
Penjaga
Sekolah/security
JLM.
Tukang
Kebun/halaman
JLS.
Tenaga
Kebersihan
JLY.
Pesuruh/
caraka
JME.
JLH.
JLI.
JLJ.
JLK.
JLN.
JLO.
JLP.
JLQ.
JLT.
JLU.
JLV.
JLW.
JLZ.
JMA.
JMB.
JMC.
JMF. JMG.
JMH.
JMI.
JMJ.
Jumlah
JMK. JML.
JMM.
JMN.
JMO.
Jawaban dilihat dari jumlah layanan khusus yg dimiliki dibandingkan dengan
instrument yang ada.
JMP.
JMQ.
JMR. 87. Program keahlian memiliki tenaga teknisi perawatan (maintenance)

peralatan dan gedung.
A Program keahlian memiliki 1 tenaga teknisi untuk maintenance
peralatan dan 1 tenaga teknisi untuk maintenance gedung
IL. peralatan dan gedung
C
Sekolah/Madrasah memiliki 1 tenaga teknisi maintenance peralatan
dan 1 tenaga teknisi maintenance gedung
D
Sekolah/Madrasah memiliki 1 tenaga teknisi maintenance peralatan
dan gedung
Tidak memiliki tenaga teknisi maintenance peralatan dan gedung
E
IM.
A. JUKNIS
IN.
Jawaban dibuktikan dengan adanya tenaga teknisi maintenance
untuk peralatan dan maintenance untuk gedung, yang mempunyai latar belakang
keahlian maintenance. Jika tidak ada teknisi khusus untuk ProgramKeahlian,
maka teknisi bisa ada di sekolah/madrasah seperti disebutkan dalam opsi
jawaban C atau D.
B. PENDUKUNG
IO. . Daftar tenaga teknisi perawatan (maintenance) peralatan dan gedung.
IP.
IQ.
IR. Ada
IS. Tida
IT. IU.
Teknisi perawatan peralatan
IV.
k
IW.ada
IX. IY.
Teknisi perawatan gedung
IZ.
JA.
1
2
Jenis teknisi
program keahlian memiliki 1 tenaga teknisi untuk maintenance
A. ASESOR:
JMS. Bukti:
Adanya SK pengangkatan teknisi maintenance peralatan dan gedung dari kepala
sekolah
Adanya struktur organisasi sekolah
Adanya susunan personalia dan uraian tugas teknisi maintenance perelatan dan
gedung yang ditanda tangani oleh kepala sekolah
Adanya data teknisi maintenance perelatan dan gedung yang ada di sekolah
Untuk memudahkan pengisian data dapat dipergunakan format di bawah ini
JMT. Nama Program Keahlian.
JMW.
JMX.
Stat
Keberad
us
aan
JNE.
JNG.
JMY.
Prog
Sek
JMV.
Na
Nomor
r
o
JMU.
ma
dan
JMZ.
a
l
N
teknisi
tgl.
Keterang
JNC.
JND.
m
a
maintena
kep
an
a
g
JNF.
h
nce
utu
Kea
san
h
li
a
n
JNJ. JNK.
JNL.
JNM. JNN.
JNO.
JNP.
JNQ.
1
JNR. JNS.
JNT.
JNU.
JNV.
JNW.
JNX.
JNY.
2
JNZ. JOA.
Ju
JOB.
JOC.
JOD.
JOE.
JOF.
JOG.
mlah
JOH. Keterangan:
JOI.
Bila tidak ada teknisi khusus untuk program keahlian,maka teknisi bisa ada di
sekolah/madrasah seperti disampaikan pada opsi C dan D.
JOJ.
JOK.
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
JOL. 88. Sekolah/madrasah memiliki luas lahan sesuai ketentuan.

A Memiliki luas lahan 91%-100% atau lebih dari ketentuan luas lahan minimal
B Memiliki luas lahan 81%-90% dari ketentuan luas lahan minimal
C Memiliki luas lahan 71%-80% dari ketentuan luas lahan minimal
D Memiliki luas lahan 61%-70% dari ketentuan luas lahan minimal
E Memiliki luas lahan kurang dari 61% dari ketentuan luas lahan minimal
A. JUKNIS
JOM.
Untuk mengetahui ketentuan tentang sarana dan prasarana, lihat
Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK sesuai Program Keahlian yang
diakreditasi
JON. Ketentuan luas minimum lahan sekolah/madrasah sebagaimana
tercantum pada Tabel 1 berikut ini.
JOO.
Tabel 1. Luas Minimum Lahan Sekolah/Madrasah
JOP.
Rombe
l
JOX.
3
JPC.
4-6
JPH.
7-9
JPM.
10-12
JPR.
13-15
JPW.
16-18
JQB.
19-21
JQG.
22-24
JQL.
25-27
JQQ.
JOQ.
J
umlah
JOR.
Siswa
JOY.
9
6
JPD.
1
92
JPI.
2
88
JPN.
3
84
JPS.
4
80
JPX.
5
76
JQC.
6
72
JQH.
7
68
JQM.
8
64
JQR.
JOU.
Ban
gunan 1
JOZ. lantai
350
JPE.
437
7,6
JPJ.
529
9,2
JPO.
625
9,2
JPT.
715
2
JPY.
806
4
JQD.
907
2
JQI.
101
37,6
JQN.
110
59,2
JQS.
Luas Minimum Lahan (m2)

JOV.
Ban
gunan 2
JPA. lantai
185
JPF.
JPK.
JPP.
JPU.
JPZ.
JQE.
JQJ.
JQO.
JQT.
B. PENDUKUNG
JQV...............Luas lahan sekolah/madrasah:
m2
JQW. JQX.
Luas lahan
JQY.
Luas lahan
N
yang
minimum yang
dimiliki sekolah
dipersyaratkan (m2)*
JRA.
JRB.
(2)
JRC.
(3)
(
JRE. JRF.
JRI.
JRG.
2,8
234
2,4
279
3,6
334
0,8
379
2
432
0
483
8,4
537
6
587
5,2
JQZ.
JRD.
JOW.
Ban
gunan 3
lantai
JPB.
JPG.
JPL.
JPQ.
JPV.
JQA.
JQF.
JQK.
JQP.
JQU.
155
5,2
187
2
226
5,6
254
4
282
2,4
322
5,6
360
9,6
397
4,4
% luas lahan
(4) = (2) : (3) x 100
JRH.
JRJ.
Keterangan: * luas minimum yang dipersyaratkan, lihat petunjuk teknis nomor
88.
JRK.
C. ASESOR::
JRL.
JRM.
JRO.
J
JRR.
JRS.
JRT.
Rombel
umlah
JRW.
Luas
JRX.
Luas
JRZ.
Keter
JRN.
JRP.
S
lahan
lhn
yg
ada
angan
JSC. stnadar
JSD.
JSE.
iswa
JSH.
JSI.
JSJ.
JSF.
JSG.
JSL.
JSM.
JSN.
JSK. Jumlah
JSO. Persentase/per.k
JSR.
JSS.
ualifi
JST.
Bukti :
Lihat standar minimal luas lahan untuk masing-masing banyaknya rombel, banyaknya
jumlah siswa dan lantai bangunan.
Periksa data luas lahan sekolah yang ada (berdasakan bukti-bukti yang syah)
Hitung prosentase luas lahan yang ada, dengan : membagi luas lahan riil dibagi dengan
luas lahan sesuai persyaratan dikalikan 100%
Hasil prosentase cocokakan dengan alternative pilihan pada instrument.
Observasi langsung
Isilah data menggunakan format di atas.
JSU.Setelah data diisi, maka Persentase dihitung dari luas lahan yang dimiliki
dibagi dengan luas lahan dalam table, untuk kategori yang sama.
JSV. 89. Sekolah/madrasah berada di lokasi yang (1) aman, (2) terhindar dari
potensi bahaya yang mengancam kesehatan, (3) keselamatan jiwa, serta
(4) memiliki akses untuk penyelamatan dalam keadaan darurat.
A Memenuhi 4 syarat keamanan
B Memenuhi 3 syarat keamanan
C Memenuhi 2 syarat keamanan
D Memenuhi 1 syarat keamanan
E Tidak memenuhi syarat keamanan
A.JUKNIS
JSW.
Jawaban dibuktikan dengan cara mengamati lingkungan di
sekitar sekolah/madrasah serta prasarana yang tersedia, sebagai
berikut:
JSX. NJSY.
o
Am
an
JTD. 1JTE. Kons

truksi
gedung
JTF. tahan
JTG. gempa
JTL. 2JTM.
Jau
h dari
sungai,
JTN. pantai
JTR. 3JTS. Ter
hindar
dari
JTT. kebising
JTY. 4 JTZ.
JUD. 5
JUE.
JSZ. Terhinda
r dari bahaya
yang
mengancam
JTA. keseha
JTH. Jauh
dari lokasi
pabrik
JTO. Jauh
dari saluran
udara
tegangan
tinggi (SUTT)
JTU. Jauh
dari
pemancar
telekomunikasi
JTC.
Akse
Terhinda
s
r dari
penyelama
bahaya yang
tan
mengancam
darurat
keselamatan
JTI. Jauh
JTJ. Alat
JTK. pem
dari rel
adam
kereta api
kebakaran
JTB.
JTP. Jau
h dari
bandara
JTQ. T
angga
darurat
JTV.
JTW. Penunjuk
JTX. arah
evakuasi
JUA.
JUB.
JUF.
JUG.
JUC. Area
evakuasi
JUH. Alarm
JUI.
C. PENDUKUNG D. Asesor:
JUJ.
Bukti :
Observasi langsung
Sesuai juknis, antara lain;
o Adanya pagar sekolah, alat pemadam kebakaran, lapangan terbuka, lingkungan
rapi dan bersih, sekolah bertingkat memiliki tangga lebih dari satu.
Jawaban sebaiknya diperjelas dengan narasi.
JUK.
JUL.
JUM. 90. Sekolah/madrasah berada di lokasi yang nyaman, (1) terhindar dari
gangguan pencemaran air, (2) kebisingan, (3) pencemaran udara, dan (4)
memiliki sarana untuk meningkatkan kenyamanan.
A Memenuhi 4 syarat kenyamanan

B Memenuhi 3 syarat kenyamanan
C Memenuhi 2 syarat kenyamanan
D Memenuhi 1 syarat kenyamanan
E Tidak memenuhi syarat kenyamanan
JUN.
A. JUKNIS
JUO.
Jawaban dibuktikan dengan cara mengamati lingkungan
di sekitar sekolah/madrasah serta prasarana yang tersedia,
sebagai berikut:
JUS.
Terhin
JUQ.
Terhi
JUR.
Terhin
dar dari
ndar dari
JUP. N
dar dari
pencemaran
gangguan
o
kebisingan
pencemara
udara
n
JUU. 1JUV. Jauh dari
JUY. Jauh
JUZ. Jauh dari
dari lokasi
jalan raya
JUW. lokasi
pabrik
pabrik yang
JUX. mengelu
arkan limbah
JVC. 2cair
JVF. Jauh
JVG. Jau
JVD. Jauh dari
dari rel
h dari
JVE. tempat
kereta api
bandara
pembuangan
akhir (TPA)
JVI. 3
JVJ.
JVK. Jau
h dari
bandara
JVO. 4
JVP.
JVQ.
JVL. Jauh dari

JVM. tempa
t
pembuangan
akhir (TPA)
JVR. Jauh dari
JVS. lokasi pabrik
JVT. yang
mengeluarkan
asap
JUT.
Mem
iliki
sarana
untuk
meningkat
JVA. Ruang
kelas
memiliki
JVB. ventila
si dan
pencahayaan
JVH. S
ekolah
memiliki
taman
JVN.
JVU.
JVV.
B. PENDUKUNG: C. ASESOR::
JVW.
Bukti :
Observasi langsung
Wawancara dengan warga sekolah
Jawaban sebaiknya diperjelas dengan narasi.
JVX.
JVY.
JVZ. 91. Fasilitas pembelajaran berada di lokasi yang sesuai dengan

peruntukannya, memiliki status hak atas tanah, dan ijin pemanfaatan dari
pemegang hak atas ta na h.
JWA.
A.
Berada di lokasi yang sesuai dengan peruntukannya,
memiliki status hak atas tanah dan ijin pemanfaatan dari pemegang
hak atas tanah
JWB.
JWC.
hal.
32/
62
JWD.
JWE.
JWG.
PERANGKAT AKREDITASI SMK/MAK 2014 BAN-S/M
JWH.
B Berada di lokasi yang sesuai dengan peruntukannya dan memiliki status hak
atas tanah, tetapi tidak memiliki ijin pemanfaatan dari pemegang hak atas
tanah
C
Berada di lokasi yang sesuai dengan peruntukannya, tetapi tidak memiliki
status hak atas tanah dan tidak memiliki ijin pemanfaatan dari pemegang hak
atas tanah
D Tidak berada di lokasi yang sesuai dengan peruntukannya, tetapi memiliki
status hak atas tanah dan memiliki ijin pemanfaatan dari pemegang hak atas
tanah
E
Tidak berada di lokasi sesuai dengan peruntukannya
JWJ.
A. JUKNIS
JWK.
Jawaban dibuktikan dengan adanya keterangan status kepemilikan
dan izin pemanfaatan tanah dan atau bangunan, kecuali sekolah yang masuk
ke dalam area cagar budaya.
JWL.
Dalam hal ini yang dimaksud dengan memiliki adalah:
a. Milik sendiri
b. Menyewa minimal 5 tahun
c. Menempati fasilitas milik lembaga lain dengan perjanjian minimal 5 tahun
JWM.
B. PENDUKUNG
C. ASESOR
JWN. Bukti :
Adanya bukti status kepemilikan tanah (sertifikat tanah(SHM)/ akte jual beli,
perjanjian sewa tanah, hak guna pakai dsb)
Adanya ijin bangunan(IMB)
Observasi langsung
JWO.
JWP.
JWQ.
JWR. 92. Program keahlian memiliki lantai bangunan sesuai dengan ketentuan
luas minimal
A Memiliki luas lantai 91%-100% atau lebih dari ketentuan luas minimal
B
Memiliki luas lantai 81%-90% dari ketentuan luas minimal
Memiliki luas lantai 71%-80% dari ketentuan luas minimal
Memiliki luas l lantai 61%-70% dari ketentuan luas minimal
E
Memiliki luas lantai kurang dari 61% dari ketentuan luas
minimal
JWS.
A. JUKNIS
JWT.
Ketentuan luas minimum lantai sekolah/madrasah sebagaimana
tercantum pada Tabel 2 berikut ini.
JWU.
Tabel 2. Luas Minimum Lantai Sekolah/Madrasah
JWV.
JWW.
S
JWX.
Luas Minimum Lantai Bangunan (m2)
Romb
iswa
JXA.
Ban
JXB.
Ban
JXC.
Ban
on
(maks
gunan
1
gunan
2
gunan
3
ga
imal)
JXD.
JXE.
9 JXF. lantai
104
JXG. lantai
111
JXH. lantai
3
6
6,4
3,6
JXI.
JXJ.
1 JXK.
130
JXL.
140
JXM.
140
4-6
92
5,6
1,6
1,6
JXN.
JXO.
2 JXP.
158
JXQ.
167
JXR.
167
7-9
88
4
0,4
0,4
JXS.
JXT.
3 JXU.
188
JXV.
199
JXW.
203
10-12
84
1,6
6,8
5,2
JXX.
JXY.
4 JXZ.
216
JYA.
225
JYB.
230
13-15
80
0
6
4
JYC.
JYD.
5 JYE.
241
JYF.
259
JYG.
259
16-18
76
9,2
2
2
JYH.
JYI.
6 JYJ.
275
JYK.
288
JYL.
288
19-21
72
5,2
9,6
9,6
JYM.
JYN.
7 JYO.
299
JYP.
322
JYQ.
322
22-24
68
5,2
5,6
5,6
JYR.
JYS.
8 JYT.
328
JYU.
354
JYV.
354
25-27
64
3,2
2,4
2,4
B. PENDUKUNG:
JYW......................Luas lantai bangunan sekolah/madrasah:
m2
JYY.
Luas lantai
JYZ.
Luas lantai
JYX.
JZA.
% luas lantai
bangunan
bangunan
N
bangunan
yang dimiliki (m2)
minimum yang
dipersyaratkan (m2)*
JZB.
JZC.
(2)
JZD.
(3)
JZE.
(4) = (2) : (3) x 100
(
JZF. JZG.
JZH.
JZI.
JZJ.
JZK.
92.
JZL.
Keterangan: * luas minimum yang dipersyaratkan, lihat petunjuk teknis nomor
C. ASESOR:
JZM.
Bukti :
Lihat standar minimal luas lantai bangunan untuk masing-masing rombel dan jumlah
siswa per-rombel.
Observasi langsung
Isilah data kedalam format di atas.
JZN.
Setelah data diisi, maka % dihitung dari luas lahan yang dimiliki dibagi dengan
luas lahan dalam tabel (standar), untuk kategori yang sama.
JZO.
JL.
Luas Minimum Lantai Bangunan (m2)
JI. Jumlah
JG. Romb
JM.
(m2)
JP. Bang.1
JR. Banq.3
JJ. Siswa
JQ. Bang.2 Lantai
el
lantai
lantai k
JK.
JU.
JV.
ke JW.
St JX.
ke JY.
S JZ.
JH.
Std
adaan
d
adaanKF.
td
KC.
KE.
KA.
KB.
KD.
KG. eadaan
KH.
KK.
KM.
KN.
KI.
KJ.
KL.
KO.
KP.
KQ.
Persentase
KR.
KS.
KT.
JZP.
JZQ. 93. Bangunan sekolah/madrasah memiliki (1) struktur yang stabil dan kokoh
serta dilengkapi dengan (2) sistem pencegahan bahaya kebakaran dan (3)
penangkal petir.
A Bangunan memiliki (1), (2), dan (3)
B Bangunan memiliki (1) dan (2)
C Bangunan memiliki (1) dan (3)
D Bangunan memiliki (1)
E Bangunan tidak memiliki (1), (2), dan (3)
JZR.
A. JUKNIS
JZS.
Jawaban dibuktikan dengan mengamati kondisi bangunan
sekolah/ madrasah dan prasarana yang ada.
B. PENDUKUNG: JZT.
C. ASESOR:
JZU.
JZV.
Bukti :
Observasi langsung ttg: penangkal petir, pencegahan bahaya kebakaran, alat
pemadam kebakaran dll.
Wawancara dengan warga sekolah, meliputi hal pokok antara lain : Pondasi bangunan,
ukuran besi beton yg dipakai.
JZW.
Jawaban didekati dengan prediksi keadaan/pengamatan langsung
JZX.
JZY.94. Sekolah/madrasah memiliki sanitasi di dalam dan di luar bangunan yang dapat
memenuhi kebutuhan: (1) air bersih, (2) saluran air kotor dan/atau air limbah,
(3) tempat sampah, dan (4) saluran air hujan.
JZZ.
A.
Memiliki sanitasi di dalam dan di luar bangunan yang
memenuhi (1), (2), (3), dan (4).
B memiliki sanitasi di dalam dan di luar bangunan yang memenuhi 3

dari 4 kebutuhan
C Memiliki sanitasi di dalam dan di luar bangunan yang memenuhi 2 dari
4 kebutuhan
D Memiliki sanitasi di dalam dan di luar bangunan yang memenuhi 1 dari
4 kebutuhan
E Tidak memiliki sanitasi di dalam dan di luar yang memenuhi keempat
kebutuhan di atas
A. JUKNIS
KAA.
Jawaban dibuktikan dengan pengamatan terhadap sanitasi baik di
dalam maupun di luar gedung yang meliputi empat jenis sanitasi sebagai
persyaratan kesehatan sekolah/madrasah meliputi:
1) memiliki sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi kebutuhan air
bersih;
2) memiliki saluran air kotor dan/atau air limbah;
3) memiliki tempat sampah dengan jumlah yang cukup; dan
KAB.
memiliki saluran air hujan.
93.
Daftar jenis sanitasi yang dimiliki sekolah/madrasah.

KAE.
Ketersedia
an*
KAH.
Ada
KAI.
Tidak
KAO.
KAP.
KAQ.
KAS.
KAT.
KAU.
KAW.
KAX.
KAY.
KBA.
KBB.
KBC.
KAC.
N
KAJ.
1
KAN.
2
KAR.
3
KAV.
4
KAZ.
5
KAD.
Jenis sanitasi
KAK.
KAL.
KAM.
KBD.Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen
C. ASESOR:
KBE.
Bukti :
Observasi langsung
KBF.
Cukup jelas dengan pengamatan langsung sesuai juknis
KBG.
Catatan: Item Suplemen yang sesuai:
KU.
KV. Bunyi Instrumen
KY.
7.1
1
KZ.
Ketersedian air bersih

disekolah mencukupi untuk
kebutuhan aktifitas dan
operasional sekolah.
KW.
Hasil
Kajian
LA.
Sesuai
SNP
KX.
Ta
mbahan
bukti
LB. Tidak Ada
Tambahan
Bukti
KBH.
KBI.
95. Sekolah/madrasah memiliki buku teks pelajaran dengan
perbandingan (rasio).
A 1 buku teks/mata pelajaran/siswa
B 1 buku teks/mata pelajaran untuk 2 - 5 siswa
C 1 buku teks/mata pelajaran untuk 6 - 10 siswa
D 1 buku teks/mata pelajaran untuk 11 siswa atau lebih
E Tidak memiliki buku teks
A. JUKNIS
KBJ.Jawaban dibuktikan dengan ketersediaan 1 buku teks/mata pelajaran/siswa,
yang telah disahkan oleh pemerintah, termasuk Buku Sekolah Elektronik (BSE).
B. PENDUKUNG
C. Data perbandingan (rasio) kepemilikan buku teks sekolah/madrasah
KBK.
KBL.
Mata pelajaran
KBM.
J KBN.
KBO.
P
No
umlah
Jumlah
erbandin
buku
sisw
gan
KBP.
KBQ.
KBR.
KBS.
KBT.
1
KBU.
KBV.
KBW.
KBX.
KBY.
2
KBZ.
KCA.
KCB.
KCC.
KCD.
3
KCE.
KCF.
KCG.
KCH.
KCI.
4
KCJ.
KCK.
KCL.
KCM.
KCN.
5
KCO.
KCP.
KCQ.
KCR.
KCS.
Dst
A. Asesor:
KCT. Bukti :
- Adanya daftar judul buku teks yang dimiliki program keahlian
- Ada daftar nama siswa per kelas
- Periksa dan bandingkan jumlah buku teks permata pelajaran dengan jumlah siswa
- Untuk menentukan nilai dapat digunakan format sbb:
KCY.
Juml
KCX.
a
KCZ. J
KDA.
KCU.
KCV.
KCW. K
Judul
h
umlah
Ket
No.
Mata Pelajaran
elas
Buku
B
siswa
.
Teks
u
k
u
KDB.
KDC.
KDD.
KDE.
KDF.
KDG.
KDH.
1
KDI.
KDJ.
KDK.
KDL.
KDM.
KDN.
KDO.
2
KDP.
KDQ.
KDR.
KDS.
KDT.
KDU.
KDV.
3
KDW.
KDX.
KDY.
KDZ.
KEA.
KEB.
KEC.
dst
KED. Jumlah buku dan siswa
KEE.
KEF.
KEG.
KEH.
Ratio (Jml.buku:Jml.siswa)
KEI.
KEJ.
KEK.
KEL. Catatan:
KEM. Item Suplemen yang sesua:i
LG.
LH.Bunyi Instrumen
A
LK.
LI.
Sekolah
sudah
10LM.
atau lebih
mata
pelajaran
LL.
B 8-9
3.2
memiliki buku pelajaran untuk

setiap mata
pelajaran edisi 5
mata
pelajaran
tahun terakhir
LP.
C
6-7 mata pelajaran

LR. Rasio buku teks pelajaran
3.4
adalah pelajaran
1:1 per mata pelajaran
D 4-5 mata
LQ.
E Kurang dari 4 mata pelajaran
Hasil
Kajian
LJ. Tambahan bukti
LN.Ada
tamba
han
bukti
LS. Tidak
ada
tamba
han
bukti
LO. Buku pelajaran
terbitan 5 tahun
terakhir sampai
sekarang
LT.
Tidak ada
LD.
A. JUKNIS
KEN. Jawaban dibuktikan dengan dokumen pemanfaatan buku teks yang
telah disahkan pemerintah, termasuk Buku Sekolah Elektronik (BSE).
B. PENDUKUNG
C. pelajaran yang memanfaatan buku teks
KEP.
Mata pelajaran
KEQ.
Pemanfaatan
buku teks
KET.
KEU.
idak
KEV.
KEW.
KEX.
KEY.
1
KEZ.
KFA.
KFB.
KFC.
2
KFD.
KFE.
KFF.
KFG.
3
KFH.
KFI.
KFJ.
KFK.
Dst
KFL.
C. ASESOR:
KFM.
Bukti ( lihat permendiknas no.46 tahun 2007)
Adanya daftar judul buku teks yang telah ditetapkan oleh pemerintah.
Tersedianya buku teks sesuai dengan yg sudah disyahkan oleh pemerintah untuk
masing-masing mata pelajaran.
Adanya bukti penggunaan buku-buku teks tersebut oleh siswa.
Untuk menentukan nilai dapat digunakan format sbb:
KFR.
Juml
KFQ.
a
KFS. J
KFT.
KFN.
KFO.
KFP. K
Judul
h
umlah
Ket
No.
Mata Pelajaran
elas
Buku
B
siswa
.
Teks
u
k
u
KFU.
KFV.
KFW.
KFX.
KFY.
KFZ.
KGA.
1
KGB.
KGC.
KGD.
KGE.
KGF.
KGG.
KGH.
2
KGI.
KGJ.
KGK.
KGL.
KGM.
KGN.
KGO.
3
KGP.
KGQ.
KGR.
KGS.
KGT.
KGU.
KGV.
dst
KGW. Catatan:
KGX. Item Suplemen yang sesua:
LU.
LV. Bunyi Instrumen
N
LY.
LZ.
3.3
MA.
Sekolah telah mempunyai

buku teks yang telah
direkomendasikan oleh Mendiknas
sesuai dengan kompetensi
keahlian yang telah dibuka
LW.
Hasil
Kajian
MB.
LX. Tambah
an bukti
idak
ada
tamba
han
bukti
MC.
Ti
dak ada
KGY.
KGZ. 97. Bangunan sekolah/madrasah memiliki ventilasi udara dan pencahayaan
yang memadai.
A
Memiliki ventilasi udara dan pencahayaan memadai
B Memiliki ventilasi udara memadai tetapi pencahayaan yang kurang

memadai
C Memiliki ventilasi udara kurang memadai tetapi pencahayaan
memadai
Memiliki ventilasi udara dan pencahayaan kurang memadai
Tidak memiliki ventilasi udara dan pencahayaan
A. JUKNIS
KHA.
Yang dimaksud dengan:
1). ventilasi udara yang memadai artinya ruangan tidak lembab;
2). pencahayaan yang memadai adalah cahaya dalam ruangan cukup
terang untuk membaca dan menulis.
B. PENDUKUNG:
KHB.
Memiliki ventilasi udara dan pencahayaan yang cukup
KHC.
KHD. Kondisi ruangan
KHE.
C
KHF.
T
No
ukup
idak
KHG. KHH. ventilasi udara
KHI.
KHJ.
1
KHK.
KHL. pencahayaan
KHM.
KHN.
2 KHO.
KHP. Keterangan: * Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban Cukup atau Tidak
cukup
KHQ.
C. ASESOR::
KHR. Bukti:
Observasi langsung
Cukup jelas dengan pengamatan langsung sesuai juknis
KHS.
KHT. 98. Bangunan sekolah/madrasah memiliki instalasi listrik dengan daya
minimum
KHU.
2200 Watt untuk administrasi sekolah dan ruang teori, serta daya
tambahan untuk laboratorium dan bengkel sesuai kebutuhan.
A Memiliki instalasi listrik dengan keterkecukupan daya sesuai kebutu
han
B Memiliki instalasi listrik dengan keterkecukupan daya 90% - 99% dari kebutu
han
C Memiliki instalasi listrik dengan keterkecukupan daya 80% - 89% dari kebutu
han
D Memiliki instalasi listrik dengan keterkecukupan daya 70% - 79% dari kebutu
han
E Memiliki instalasi listrik dengan keterkecukupan daya kurang dari 70%
kebutuhan
A. JUKNIS
KHV.
Penambahan daya disesuaikan dengan kebutuhan laboratorium dan
bengkel.
B. PENDUKUNG
KHW.
Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = ................
C. ASESOR::
KHX. Bukti :
watt
KHY. Dilihat rekening listrik disekolah

KHZ. Persentase dihitung dengan besarnya daya terpasang dibagi jumlah daya hasil
analisis kebutuhan x 100%
KIA. Catatan : Item Suplemen 7.10 sesuai.
MD.
MG.
Ta
MF.
Hasil
ME.
Bunyi Instrumen
N
mbahan
KIB.
Kajian
bukti
MH.
7
MI. Ketersedian daya listrik terpasang

untuk mendukung aktifitas sekolah.
MJ. Sesuai
SNP
MK. Tidak Ada

Tambahan Bukti
KIC.
KID.
KIE. 99. Sekolah/Madrasah memiliki izin mendirikan bangunan dan izin

penggunaan bangunan sesuai dengan peruntukannya.
A Memiliki izin mendirikan bangunan dan izin penggunaan bangunan sesuai
dengan peruntukannya sebelum bangunan berdiri
B Memiliki izin mendirikan bangunan, dan memiliki izin penggunaan
bangunan sesuai dengan peruntukannya setelah bangunan berdiri
C Memiliki izin mendirikan dan memiliki izin penggunaan bangunan
sementara
D Memiliki izin mendirikan tetapi tidak memiliki izin penggunaan
bangunan
E Tidak memiliki izin mendirikan bangunan dan izin penggunaan
bangunan
KIF.
A. JUKNIS : Jawaban dibuktikan dengan dokumen izin mendirikan bangunan.
B. PENDUKUNG
C. Asesor:
KIG.Bukti :
Adanya ijin bangunan (IMB) dan ijin penggunaan bangunan (HGB)
Lihat tgl ijin pendirian, dan bandingkan dengan dimulainya sekolah
menggunakan bangunan tersebut.
KIH. 100. Sekolah/Madrasah melakukan pemeliharaan terhadap bangunan

secara berkala.
KII.
A.
Melakukan pemeliharaan ringan dan berat terhadap
bangunan secara berkala sesuai ketentuan
B Melakukan pemeliharaan ringan dan berat terhadap bangunan, tetapi melebihi

waktu yang sesuai ketentuan
C Melakukan pemeliharaan ringan tetapi melebihi waktu yang sesuai
ketentuan, dan tidak pernah melakukan pemeliharaan berat
D Melakukan pemeliharaan terhadap bangunan, jika sudah ada bagian
bangunan yang rusak berat
Tidak pernah melakukan pemeliharaan
A. JUKNIS
KIJ.
Ketentuan pemeliharaan sekolah/madrasah meliputi:
1) pemeliharan ringan; dilakukan minimum sekali dalam lima tahun, meliputi:
pengecatan ulang, perbaikan jendela dan pintu, lantai, penutup atap, plafon,
instalasi air dan listrik;
2) pemeliharan berat; dilakukan minimum satu kali dalam 20 tahun, meliputi:
penggantian kerangka atap, kerangka plafon, dan kusen dengan menggunakan
bahan yang berkualitas.
B. PENDUKUNG
KIK. KIL. C. ASESOR
KIM.
Bukti :
Lihat program kerja sekolah yang berkaitan dengan pemeliharaan/perawatan
bangunan.
Lihat dokumen perbaikan berat dan ringan (yang telah dilakukan)
Observasi langsung (melihat kondisi bangunan artinya angka 20 th tdk mutlak)
Wawancara dengan warga sekolah.
KIN.
KIO. 101. Program keahlian memiliki ruang pembelajaran umum (RPU) sesuai
dengan Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
A Memiliki seluruh jenis RPU yang dipersyaratkan oleh setiap program keahlian
B Memiliki ruang kelas, perpustakaan, lab bahasa, lab komputer, dan satu
RPU yang lain
C
Memiliki ruang kelas, perpustakaan, lab komputer, dan lab
bahasa
D
Memiliki ruang kelas, perpustakaan, dan lab komputer
Tidak memiliki RPU
KIP.
A. JUKNIS
KIQ.
Jawaban dibuktikan dengan kepemilikan Ruang Pembelajaran Umum
(RPU)yang disyaratkan pada Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK untuk
masing-masing Program Keahlian. Lihat RPU yang ada pada salinan Standar Sarana
dan Prasarana SMK/MAK sesuai Program Keahlian masing-masing (lihat
Permendiknas No. 24 tahun 2007, No. 33 Tahun 2008 dan No. 40 Tahun 2008).
B. PENDUKUNG
KIR.
Data ruang pembelajaran umum (RPU) SMK/MAK
KIS.
No
KIT.
Jenis
RPU
KJH. KJI.
K
1
elas
KJQ. KJR.
Perpust
2
akaan Lab.
KJZ.
KKA.
3
Biologi
KKI. KKJ.
Lab.
4
Fisika
KKR.KKS.
Lab.
5
Kimia
KLA. KLB.
Lab. IPA
6
KLJ. KLK.
Lab.
7
Komputer
KLS. KLT.
Lab
8
bahasa
KMB.KMC.
Ruang
9
Gambar Teknik
KIU.
K
ebutuhan
KJA.
KJB.
Stan
Fakt
KIV.
Lua
s (m2)
KJC.
KJD.
Stand
Fakt
KJL.
Leb
ar (m)
KJE.
KJF.F
Standa
a
KJK.
KJS.
KKB.
KJT. KJU.
KKC. KKD.
KJV.
KKE.
KKK.
KKL.
KKM.
KKN. KKO.
KKP.
KKQ.
KKT.
KKU. KKV.
KKW. KKX.
KKY.
KKZ.
KLC.
KLD.
KLE.
KLF.
KLG.
KLH.
KLI.
KLL.
KLM. KLN.
KLO.
KLP.
KLQ.
KLR.
KLU.
KLV.
KLX.
KLY.
KLZ.
KMA.
KMI.
KMJ.
KMD. KME. KMF.
KJN.
KJO.
KJW.
KKF.
KJX. KJY.
KKG. KKH.
KMG. KMH.
A. Asesor:
KMK. Lihat ketentuan RPU yang harus ada untuk SMK/MAK berdasarkan
permendiknas no.40 th 2008, dalam hal ini :
1). ruang kelas,
2). ruang perpustakaan,
3). ruang laboratorium biologi,
4). ruang laboratorium fisika,
5). ruang laboratorium kimia,
6). ruang laboratorium IPA,
7). ruang laboratorium komputer,
8). ruang laboratorium bahasa,
9). ruang praktik gambar teknik.
KML. Observasi langsung terhadap keberadaan RPU

KMM.
KIX.
KJG.
KJJ.
KLW.
KJM.
KIW.
KJP.
KMN.102 Program keahlian memiliki Ruang Pembelajaran Umum (RPU) dengan

ukuran minimum sesuai dengan yang disyaratkan pada Standar Sarana dan
Prasarana SMK/MAK.
A Memiliki 91% - 100% RPU sesuai dengan yang disyaratkan pada Standar
Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
B Memiliki 81% - 90% RPU dari yang disyaratkan pada Standar Sarana dan
Prasarana SMK/MAK.
C Memiliki 71% - 80% RPU dari yang disyaratkan pada Standar Sarana dan
Prasarana SMK/MAK.
D Memiliki 61% - 70% RPU dari yang disyaratkan pada Standar Sarana dan
Prasarana SMK/MAK.
E Memiliki RPU kurang dari 60% dari yang disyaratkan pada Standar Sarana
dan Prasarana SMK/MAK.
A. JUKNIS
KMP.
Jawaban dibuktikan dengan membandingkan ukuran Ruang
Pembelajaran Umum (RPU) yang dimiliki oleh Program Keahlian dengan Standar
Sarana dan Prasarana SMK/MAK. Persentasi dihitung berdasarkan jenis RPU yang
memenuhi standar. Lihat RPU yang ada pada salinan Standar Sarana dan
Prasarana SMK/MAK sesuai Program Keahlian masing-masing (lihat
KMQ.
Permendiknas No. 24 tahun 2007, No. 33 Tahun 2008 dan No. 40
Tahun 2008).
KMR.
B. PENDUKUNG
C. Data ruang pembelajaran umum (RPU) SMK/MAK
KMS.
No
KMT.
Jenis
RPU
KNH.KNI.
K
1
elas
KNQ.KNR.
Perpust
2
KNZ.akaan
KOA.
Lab.
3
Biologi
KOI. KOJ.
Lab.
4
Fisika
KOR.KOS.
Lab.
5
Kimia
KPA. KPB.
Lab. IPA
6
KPJ. KPK.
Lab.
7
Komputer
KPS. KPT.
Lab
8
bahasa
KQB.KQC.
Ruang
9
Gambar Teknik
KMU.
K
ebutuhan
KNA.
KNB.
Stan
Fakt
KMV.
Lua
s (m2)
KNC.
KND.
Stand
Fakt
KMW.
Leb
ar (m)
KNE.
KNF.
Standa
Fakt
KMX.
KNG.
KNJ.
KNK. KNL.
KNM. KNN.
KNO. KNP.
KNS.
KOB.
KNT. KNU.
KOC. KOD.
KNV. KNW.
KOE. KOF.
KNX. KNY.
KOG. KOH.
KOK.
KOL. KOM.
KON. KOO.
KOP.
KOQ.
KOT.
KOU. KOV.
KOW. KOX.
KOY.
KOZ.
KPC.
KPD. KPE.
KPF.
KPG.
KPH.
KPI.
KPL.
KPM. KPN.
KPO.
KPP.
KPQ.
KPR.
KPU.
KPV.
KPX.
KPY.
KPZ.
KQA.
KQI.
KQJ.
KPW.
KQD. KQE. KQF.
KQG. KQH.
KQK.
C. ASESOR::
KQL. Bukti :
KQM. -Observasi langsung keberadaan masing-masing RPU
KQN. - Bandingkan luas RPU dengan standar yang ditentukan.
KQO. - Persentase dihitung dari jumlah RPU yang memenuhi syarat dibagi jumlah
seluruh RPU yang ada dikalikan 100%, dengan menggunakan format dibawah ini;
KQP.
KQQ.
KQR. Nama Program Keahlian .
KQU.
Luas (m2)
KQS.
KQT.
N
Jenis RPU
KRH.
1
KRQ.
2
KRZ.
3
KSI.
4
KSR.
5
KTA.
6
KTJ.
7
KTS.
8
KUB.
9
KRI.
Kelas
KRR.
Perpustakaan
KSA.
Lab Biologi
KSJ.
Lab Fisika
KSS.
Lab Kimia
KTB.
Lab IPA
KTK.
Lab Komputer
KTT.
Lab Bahasa
KUC.
Ruang Gambar
Teknik
KUK.
KUO.
KRA.
Sta
n
d
a
r
KRJ.
KQV.
Lebar (m)
KRC.
Stan
d
a
r
KRB.
Fa
KRD.
Fa
KQW.
Kesesu
aia
n
KRF.
T
KRE.
S
KQX.
Keteran
gan
KRG.
KRK.
KRL.
KRM.
KRN. KRO. KRP.
KRS.
KRT.
KRU.
KRV.
KRW. KRX.
KSB.
KSC.
KSD.
KSE.
KSF.
KSK.
KSL.
KSM.
KSN.
KSO. KSP.
KSQ.
KST.
KSU.
KSV.
KSW.
KSX.
KSY.
KSZ.
KTC.
KTD.
KTE.
KTF.
KTG.
KTH.
KTI.
KTL.
KTM.
KTN.
KTO.
KTP.
KTQ.
KTR.
KTU.
KTV.
KTW.
KTX.
KTY.
KTZ.
KUA.
KUD.
KUE.
KUF.
KUG.
KUH. KUI.
KUJ.
Jumlah
Persentase
KUL.
KUP.
KRY.
KSG. KSH.
KUM. KUN.
KUQ.
KUR. Bila jumlah RPU lebih dari satu dan berbeda ukurannya, maka data harus
disajikan secara masing-masing.
KUS.
KUT. 103. Program keahlian memiliki Ruang Pembelajaran Umum (RPU) dengan
sarana
sebagaimana tercantum pada Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
A
B
ML.
91% - 100% RPU mempunyai kelengkapan sarana sesui dengan persyaratan
dalam standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK
81% - 90% RPU mempunyai kelengkapan sarana sesuai dengan persyaratan


Kurang dari 60% RPU sesuai dengan persyaratan dalam standar Sarana dan
Prasarana SMK/MAK
A. JUKNIS
KUU. Jawaban dibuktikan dengan menghitung jumlah Ruang Pembelajaran Umum
(RPU) yang memenuhi kelengkapan jenis sarana sesuai Standar Sarana dan Prasarana
SMK/MAK. Lihat RPU yang ada pada salinan Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK
sesuai Program Keahlian masing-masing (lihat Permendiknas No. 24 tahun 2007, No.
33 Tahun 2008 dan No. 40 Tahun 2008).
KUV.
B. PENDUKUNG
KUW.
Data kelengkapan sarana RPU
KUX.
N
KUY.
Jenis RPU
KUZ.
Kelengkapan jenis
sarana
KVD.
L
KVE.
Ti
engkap
dak
KVA.
K
eterang
an
KVG. KVH. Kelas

KVI.
KVJ.
KVK.
1
KVL. KVM. Perpustakaan
KVN.
KVO.
KVP.
2
KVQ. KVR. Lab Biologi
KVS.
KVT.
KVU.
3
KVV. KVW. Lab Fisika
KVX.
KVY.
KVZ.
4
KWA. KWB. Lab Kimia
KWC.
KWD.
KWE.
5
KWF. KWG. Lab IPA
KWH.
KWI.
KWJ.
6
KWK. KWL. Lab Komputer
KWM.
KWN.
KWO.
7
KWP. KWQ. Lab Bahasa
KWR.
KWS.
KWT.
8
KWU. KWV. Ruang Gambar Teknik
KWW.
KWX.
KWY.
9
KWZ.
C. ASESOR:
KXA. Bukti :
- Lihat kelengkapan sarana prasarana pada RPU, sesui dengan permen no.40
th.2008.
- Observasi langsung RPU yang memenuhi persyaratan lengkap, yaitu kelengkapan
sarana prasarana dalam ruangan/daftar inventaris sarana setiap RPU dan
dibandingkan dengan standar yang ada.
- Persentase dihitung dari Jumlah RPU yang lengkap dibagi RPU seluruhnya x 100%,
seperti format dibawah ini :
KXD.
Kelengkapan jenis sarana
KXB.
KXE.
KXC.
KXH.
KXI.
N
Keterang
Jenis RPU
Lengkap
Tidak
an
lengka
p
KXK. KXL.
KXM.
KXN.
KXO.
1
Kelas
KXP. KXQ.
KXR.
KXS.
KXT.
2
Perpustakaan
KXU. KXV.
KXW.
KXX.
KXY.
3
Lab Biologi
KXZ. KYA.
KYB.
KYC.
KYD.
4
Lab Fisika
KYE. KYF.
KYG.
KYH.
5
Lab Kimia
KYJ. KYK.
KYL.
KYM.
KYN.
6
Lab IPA
KYO. KYP.
KYQ.
KYR.
KYS.
7
Lab Komputer
KYT. KYU.
KYV.
KYW.
KYX.
8
Lab Bahasa
KYY. KYZ.
KZA.
KZB.
KZC.
9
Ruang Gambar
Teknik
KZD. KZE.
KZF.
KZG.
KZH.
Jumlah
KZI. KZJ.
KZK.
KZL.
KZM.
KXB.
KXC.
N
KXD.
Kelengkapan jenis sarana
KXH.
KXI.
Lengkap
Tidak
lengka
p
Jenis RPU
KXE.
Keterang
an
Persentase
KZN.
Catatan : Pengisian RPU disesuaikan dengan kelompok dan program
keahliannya
KZO.
KZP. 104. Sekolah/Madrasah memiliki ruang penunjang (RP) sesuai dengan

Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
A
Memiliki 91% - 100% RP sesuai dengan persyaratan dalam
standar
B Memiliki 81% - 90% RP sesuai dengan persyaratan dalam standar
C Memiliki 71% - 80% RP sesuai dengan persyaratan dalam standar
D Memiliki 61% - 70% RP sesuai dengan persyaratan dalam standar
E Memiliki kurang dari 60% RP sesuai dengan persyaratan dalam standar
A. JUKNIS
KZQ.
Jawaban dibuktikan dengan kepemilikan RP yang disyaratkan pada
Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK untuk masing-masing Program
Keahlian. Lihat RP yang ada pada salinan Standar Sarana dan Prasarana
SMK/MAK sesuai Program Keahlian masing-masing (lihat Permendiknas No. 24
tahun 2007, No. 33 Tahun 2008 dan No. 40 Tahun 2008).
KZR.
B. PENDUKUNG
KZS.
KZT.
No
LAI.
1
LAR.
2
LBA.
3
LBJ.
4
LBS.
5
C.
LCB.
6
LCK.
7
Data ruang penunjang (RP) SMK/MAK

KZU.
Jenis
RP
LAJ. Ruang
pimpinan
LAS. Ruang guru
LBB. Ruang tata
usaha
LBK. Tempat
beribadah
LBT. Ruang
konseling
LCC. Ruang
UKS/M
LCL. Ruang
organisasi
kesiswaan
LCT. LCU. Jamban
8
LDC. LDD. Gudang
9
LDL. LDM. Ruang
10
sirkulasi
KZV.
Keb
utuhan RP
LAB.
LAC.
Stand
Fakt
ar
a
LAK.
LAL.
KZW.
Lu
KZX.
Leb
as (m2)
ar (m)
LAD.
LAE.
LAF.
LAG.
Stand
Fak
Stand
Fakt
ar
ar
a
LAM.
LAN. LAO.
LAP.
LAH.
LAT.
LAU.
LAV.
LAW. LAX.
LAY.
LAZ.
LBC.
LBD.
LBE.
LBF. LBG.
LBH.
LBI.
LBL.
LBM. LBN.
LBO. LBP.
LBQ.
LBR.
LBU.
LBV.
LBW.
LBX. LBY.
LBZ.
LCA.
LCD.
LCE.
LCF.
LCG. LCH.
LCI.
LCJ.
LCM.
LCN.
LCO.
LCP. LCQ.
LCR.
LCS.
LCV.
LCW. LCX.
LCY. LCZ.
LDA.
LDB.
LDE.
LDF.
LDG.
LDH. LDI.
LDJ.
LDK.
LDN.
LDO. LDP.
LDQ. LDR.
LDS.
LDT.
KZY.
Ket
LAQ.
LDU. LDV. Tempat

11
bermain/ berolah
raga
LED.
LEE.
12
LDW.
LDX.
LDY.
LDZ. LEA.
LEB.
LEC.
LEF.
LEG.
LEH.
LEI.
LEK.
LEL.
LEJ.
LEM.
C. ASESOR::
LEN.
Bukti:
Lihat ketentuan RP yang harus ada, berdasarkan permen no.40 th.2008, dalam hal
ini : Ruang pimpinan, ruang guru, ruang tata usaha, tempat beribadah, ruang
konseling, ruang UKS, ruang OSIS, jamban, gudang, ruang sirkulasi dan tempat
bermain/olah raga.
Observasi langsung keberadaan RP tersebut.
Persentase dihitung dari jumlah RP yang memenuhi syarat dibagi dengan jumlah
seluruh RP dikalikan 100%., dengan menggunakan di bawah ini.
LEO.
LEU.
LEW.
Kese
K
LES.
LER.
LET.
Luas
LEV.
Kebutuhan RP
Lebar (m)
LEP.
(m2)
suai
LEQ.
N
a
Jenis RP
n
LFG. LFH.
LEZ.
SLFA. LFB.
SLFC. LFD.
SLFE.
LFF.
T
tandar Fakta tandar Fakta tandar Fakta
S
LFI.
1
LFT.
2
LGE.
3
LGP.
4
LHA.
5
LHL.
6
LHW.
7
LFJ.
Rua
ng
Pimpinan
LFU.
Rua
ng Guru
LGF.
Rua
ng
Tata
Usaha
LGQ.
Te
mpat
Beribadah
LHB.
Rua
ng
Konseling
LHM.
Rua
ng UKS
LHX.
Rua
ng
Organisasi
Kesiswaan
LII.Jamban
LIH.
8
LIS. LIT.
Gu
9
dang
LJD. LJE.
Rua
1
ng
Sirkulasi
LJO. LJP.
Te
1
mpat
Bermain/
Berolah
raga
LJZ.
LKD.
LFK.
LFL.
LFM.
LFN.
LFO.
LFP.
LFV.
LFW.
LFX.
LFY.
LFZ.
LGA. LGB. LGC. LGD.
LGG.
LGH.
LGI.
LGJ.
LGK.
LGL.
LGR.
LGS.
LGT.
LGU.
LGV.
LGW. LGX. LGY. LGZ.
LHC.
LHD.
LHE.
LHF.
LHG.
LHH. LHI. LHJ. LHK.
LHN.
LHO.
LHP.
LHQ.
LHR.
LHS. LHT. LHU. LHV.
LHY.
LHZ.
LIA.
LIB.
LIC.
LID.
LIE. LIF.
LIJ.
LIK.
LIL.
LIM.
LIN.
LIO.
LIP. LIQ. LIR.
LIU.
LIV.
LIW.
LIX.
LIY.
LIZ.
LJA. LJB. LJC.
LJF.
LJG.
LJH.
LJI.
LJJ.
LJK.
LJL. LJM. LJN.
LJQ.
LJR.
LJS.
LJT.
LJU.
LJV.
LJW. LJX. LJY.
Jumlah
Persentase
LFQ. LFR. LFS.
LGM. LGN. LGO.
LIG.
LKA. LKB. LKC.

LKE.
LKF.
LKG.
LKH.
Catatan:
LKI. Item Suplemen yang sesuai:

MM.
MN.
Bunyi Instrumen
N
MQ.
7
MU.
7
LKJ.
LKK.
MO.
MP.Tambahan
Hasil
Kajian
MR.
MS.
MV.
MW.
Sekolah memiliki fasilitas olah

raga minimal lima cabang olah raga
Sekolah memiliki toilet/kamar
mandi dengan rasio 1 : 40 untuk siswa
laki-laki dan 1:30 untuk siswa
perempuan
bukti
MT.
Tidak
Ada
Tambahan
BUkti
MX.
Tidak
Ada
Tambahan
Bukti
Sesuai
SNP
Sesuai
SNP
LKL.
LKM. 105. Sekolah/Madrasah memiliki RP dengan ukuran minimum sesuai dengan

yang disyaratkan pada Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
A 91% - 100% RP memenuhi ukuran minimum sesuai dengan
persyaratan dalam standar
B 81% - 90% RP memenuhi ukuran minimum sesuai dengan
C 71% - 80% RP memenuhi ukuran minimum sesuai dengan
D 61% - 70% RP memenuhi ukuran minimum sesuai dengan
E Kurang dari 60% RP memenuhi ukuran minimum sesuai dengan
A. JUKNIS
LKN.
Jawaban dibuktikan dengan membandingkan ukuran RP yang dimiliki
oleh Program Keahlian dengan Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
Persentasi dihitung berdasarkan jenis RP yang memenuhi standar. Lihat RP yang
ada pada salinan Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK sesuai Program
Keahlian masing-masing (lihat Permendiknas No. 24 tahun 2007, No. 33 Tahun
2008 dan No. 40 Tahun 2008).
LKO.
B. PENDUKUNG : Format No. 104
C. ASESOR::
LKP.
Bukti :
Observasi langsung keberadaan masing-masing RP.
Bandingkan luas RP yang ada dengan luas standar yang ditentukan.
Persentase dihitung dari Jumlah RP yang memenuhi syarat dibagi RP seluruhnya x
100%, dengan menggunakan format dibawah ini.
LKQ. LKR.
N
Jenis RP
LKS.
Luas (m2)
LKT.
Lebar (m)
LKZ.
Sta
n
d
LLB.
Sta
n
d
LLA.
F
LLC.
Fa
LKU.
Kese
LKV.
suaia
n
LLD. LLE.
S
T
LKW.
Ke
LLF.
a
r
LLG.
1
LLP.
2
LLY.
3
LMH.
4
LMQ.
5
LMZ.
6
LNI.
7
LNR.
8
LOA.
9
LOJ.
1
LLH.
Ruang
Pimpinan
LLQ.
Ruang Guru
LLI.
LLJ.
a
r
LLK.
LLR.
LLS.
LLT.
LLU.
LLV. LLW. LLX.
LLZ.
Ruang
Tata
Usaha
LMI.
Tempat
Beribadah
LMR.
Ruang
Konseling
LNA.
Ruang UKS
LMA.
LMB.
LMC.
LMD.
LME. LMF.
LMJ.
LMK.
LML.
LMM.
LMN. LMO. LMP.
LMS.
LMT.
LMU.
LMV.
LMW. LMX. LMY.
LNB.
LNC.
LND.
LNE.
LNF. LNG. LNH.
LNJ.
Ruang
Organisasi Kesiswaan
LNS.
Jamban
LNK.
LNL.
LNM.
LNN.
LNO. LNP.
LNQ.
LNT.
LNU.
LNV.
LNW.
LNX. LNY.
LNZ.
LOB.
Gudang
LOC.
LOD.
LOE.
LOF.
LOG. LOH. LOI.
LOK.
Ruang Sirkulasi
LOL.
LOM.
LON.
LOO.
LOP. LOQ. LOR.
LOU.
LOV.
LOW.
LOX.
LOY. LOZ. LPA.
LOS. LOT.
Tempat
1
Bermain/ Berolah raga
LPB.
LPF.
LLL.
LLM. LLN.
Jumlah
Persentase
LPC. LPD.
LPG.
LLO.
LMG.
LPE.
LPH.
LPI.
LPJ.
LPK. 106. Sekolah/Madrasah memiliki RP dengan sarana sebagaimana tercantum
pada Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
A 91% - 100% RP mempunyai kelengkapan sarana sesuai dengan
persyaratan
B 81% - 90% RP mempunyai kelengkapan sarana sesuai dengan
persyaratan
LPL.
C 71% - 80% RP mempunyai kelengkapan sarana sesuai dengan persyaratan
D
Kurang dari 70% RP mempunyai kelengkapan sarana sesuai dengan
persyaratan
E Tidak ada satu pun RP mempunyai kelengkapan sarana sesuai dengan
persyaratan
A. JUKNIS
LPM.
Jawaban dibuktikan dengan menghitung jumlah RP yang
memenuhi kelengkapan sarana sesuai Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
Lihat RP yang ada pada salinan Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK sesuai
Program Keahlian masing-masing (lihat Permendiknas No. 24 tahun 2007, No.
B. PENDUKUNG
C. Data kelengkapan sarana RP
LPN.
N
LPO.
Jenis RP
LPP.
Kelengkapan
sarana*
LPT.
L
LPU.
Ti
engkap
dak
LPQ.
K
eterang
an
LPY.
LPZ.
LQA.
LQC. Ruang guru
LQD.
LQE.
LQF.
LQH.
LQI.
LQJ.
LQK.
LQM. Tempat beribadah
LQN.
LQO.
LQP.
LQR.
LQS.
LQT.
LQU.
LQW. Ruang UKS/M
LQX.
LQY.
LQZ.
LRB. Ruang organisasi

kesiswaan
LRG. Jamban
LRC.
LRD.
LRE.
LRH.
LRI.
LRJ.
LRL.
Gudang
LRM.
LRN.
LRO.
LRQ.
Ruang sirkulasi
LRR.
LRS.
LRT.
LRV.
raga
Tempat bermain/ berolah
LRW.
LRX.
LRY.
LRZ.LSA.
LSB.
LSC.
LSD.
LSE. LSF.
LSG.
LSH.
LSI.
LPW.
1
LQB.
2
LQG.
3
LQL.
4
LQQ.
5
LQV.
6
LRA.
7
LRF.
8
LRK.
9
LRP.
10
LRU.
11
LSJ.
LPX.
Ruang pimpinan
Ruang tata usaha
Ruang konseling
LSK. Keterangan: * Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban Lengkap
atau Tidak lengkap
D. ASESOR::
LSL. Bukti :
Lihat kelengkapan sarana prasarana yang harus ada pada setiap RP, sesuai dengan
ketentuan.
Bandingkan daftar inventaris sarana setiap RP dengan standar yang ada.
Observasi langsung, RP yang memenuhi sarana prasarana lengkap.
LSM.
Persentase dihitung dari Jumlah RP yang lengkap dibagi RP seharusnya x
100%, dengan menggunakan format sbb:
LSP.
Kelengkapan sarana
LSN.
LSO.
LSQ.
N
LST.
LSU.
Jenis RP
Keterangan
lengka
Tdk lengkap
p
LSW. LSX.
Ruang Pimpinan
LSY.
LSZ.
LTA.
1
LTB. LTC.
Ruang Guru
LTD.
LTE.
LTF.
2
LTG. LTH.
Ruang Tata Usaha
LTI.
LTJ.
LTK.
3
LTL. LTM.
Tempat Beribadah
LTN.
LTO.
LTP.
4
LTQ. LTR.
Ruang Konseling
LTS.
LTT.
LTU.
5
LTV. LTW.
Ruang UKS
LTX.
LTY.
LTZ.
6
LUA. LUB.
Ruang Organisasi
LUC.
LUD.
LUE.
7
Kesiswaan
LUF. LUG.
Jamban
LUH.
LUI.
LUJ.
8
LUK. LUL.
Gudang
LUM.
LUN.
LUO.
9
LUP. LUQ.
Ruang Sirkulasi
LUR.
LUS.
LUT.
1
LUU. LUV.
Tempat Bermain/
1
Berolah raga
LUW.
LUX.
LUY.
LUZ.
Jumlah
LVB.
LVC.
LVD.
Persentase
LVG.
LVH.
LVI.
LVA.
LVE.
LVF.
LVJ.
LVK.
Catatan:
LVL. Item Suplemen yang sesuai:

MY.
MZ.
Bunyi
N
NA.
ND.
Sekolah memiliki
ruang guru yang
dilengkapi sarana ICT
NC.
7.7
NH.
Sekolah memiliki
ruang administrasi yang
dilengkapi dengan
sarana ICT.
NG.
7.8
NB.
Hasil
Kajian
Instrumen
NE.
A
da
tambaha
n bukti
NI. Ada
tambaha
n bukti
Tambahan
bukti
NF. Ruang Guru yang

dilengkapi sarana ICT
NJ. Ruang Administrasi

yang dilengkapi
sarana ICT
LVM.
LVN.
LVO.
LVP.
107. Program keahlian memiliki ruang pembelajaran khusus (RPK) sesuai

dengan Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
A Memiliki 91% - 100% RPK sesuai dengan persyaratan dalam
standar
BMemiliki 81% - 90% RPK sesuai dengan persyaratan dalam standar
CMemiliki 71% - 80% RPK sesuai dengan persyaratan dalam standar
DMemiliki 61% - 70% RPK sesuai dengan persyaratan dalam standar
E Memiliki kurang dari 61% RPK sesuai dengan persyaratan dalam standar
A. JUKNIS
LVQ.
Jawaban dibuktikan dengan kepemilikan ruang pembelajaran khusus
(RPK) yang disyaratkan pada Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK untuk
masing-masing Program Keahlian. Lihat RPK yang ada pada salinan Standar Sarana
dan Prasarana SMK/MAK sesuai Program Keahlian masing-masing (lihat
Permendiknas No. 24 tahun 2007, No. 33 Tahun 2008 dan No. 40 Tahun 2008).
LVR.
B. PENDUKUNG
C. Data ruang pembelajaran khusus (RPK) SMK/MAK
LVS.
N
LWH.
1
LWQ.
2
LWI.
LVU.
Keb
utuhan RPK
LWA.
LWB.
Standa
Fakt
r
a
LWJ.
LWK.
LWR.
LWS.
LVT.
Je
nis RPK
LVV.
Lua
LVW.
Leb
LVX.
s (m2)
ar (m)
Ket
LWC.
LWD.
LWE.
LWF.
Stand
Fakt
Stand
Fakt
ar
a
ar
a
LWL.
LWM.
LWN.
LWO.
LWP.
LWT. LWU.
LWV. LWW.
LWX. LWY.
LXA.
LXB.
LXC.
LXD.
LXE.
LXF.
LXG.
LXH.
LXJ.
LXK.
LXL.
LXM.
LXN.
LXO.
LXP.
LXQ.
LXS.
LXT.
LXU.
LXV.
LXW. LXX.
LXY.
LXZ.
LYB.
LYC.
LYD.
LYE.
LYF.
LYG.
LYH.
LYI.
LYK.
LYL.
LYM.
LYN.
LYO.
LYP.
LYQ.
LYR.
LYT.
LYU.
LYV.
LYW.
LYX.
LYY.
LYZ.
LZA.
LZC.
LZD.
LZE.
LZF.
LZG. LZH.
LZI.
LZJ.
LZL.
LZM.
LZN.
LZO.
LZP.
LZQ.
LZR.
LZS.
LZU.
LZV.
LZW. LZX.
LZY.
LZZ.
MAA. MAB.
MAC.MAD.
MAE.
MAF. MAG.
MAH. MAI.
MAJ.
MAL.MAM.
MAN.
MAO. MAP.
MAQ. MAR.
MAS. MAT.
LWZ.
3
LXI.
4
LXR.
5
LYA.
6
LYJ.
7
LYS.
8
LZB.
9
LZK.
10
LZT.
11
MAK.
MAU.
C. ASESOR:
MAV.
Bukti :
Lihat ketentuan RPK yang harus ada berdasarkan Permen no. 40 th 2008.
Observasi langsung tentang keberadaan RPK tersebut
Persentase dihitung dari jumlah RPK yang memenuhi syarat dibagi dengan seluruh
RPK kali 100%, dengan menggunakan format dibawah ini,
MAY.
MAZ.
MBA.
MBB.
Kebutuhan
Luas (m2)
Lebar (m)
Kesesuain
RPK
MAW.
MBJ.
MBM. MBC.
MAX.
N
K
Sta
T
Jenis RPK
MBI.
MBK.
MBF.
St MBG. MBH. S
n
MBL.
F
F
andar
Fakta tandar
d
S
a
r
MBO. MBP.
MBQ.
MBR. MBS.
MBT.
MBU.
MBV. MBW.MBX. MBY.
1
MBZ. MCA.
MCB.
MCC. MCD.
MCE.
MCF.
MCG. MCH. MCI. MCJ.
2
MCK. MCL.
MCM.
MCN. MCO.
MCP.
MCQ.
MCR. MCS. MCT. MCU.
3
MCV. MCW.
MCX.
MCY.
MCZ.
MDA. MDB.
MDC. MDD.MDE. MDF.
4
MDG. MDH.
MDI.
MDJ.
MDK.
MDL.
MDM.
MDN. MDO.MDP. MDQ.
5
MDR. MDS.
MDT.
MDU. MDV.
MDW. MDX.
MDY. MDZ. MEA. MEB.
6
MEC. MED.
MEE.
MEF.
MEG.
MEH. MEI.
MEJ.
MEK. MEL. MEM.
7
MEN. MEO.
MEP.
MEQ. MER.
MES.
MET.
MEU. MEV. MEW. MEX.
8
MEY. MEZ.
MFA.
MFB.
MFC.
MFD.
MFE.
MFF.
MFG. MFH. MFI.
9
MFJ. MFK.
MFL.
MFM. MFN.
MFO. MFP.
MFQ. MFR. MFS. MFT.
1
MFU. MFV.
1
MFW.
MFX.
MFY.
MFZ.
MGA.
MGB.
MGC. MGD. MGE.
MAY.
Kebutuhan
RPK
MAW.
MAX.
N
Jenis RPK
MAZ.
Luas (m2)
MBF.
St MBG. MBH. S
andar
Fakta tandar
MGF.
MGJ.
MBI.
F
MBA.
Lebar (m)
MBJ.
Sta
n
d
a
r
MBB.
Kesesuain
MBK.
F
Jumlah
Persentase
MBL.
S
MBM. MBC.
K
T
MGG.MGH. MGI.
MGK.
MGL.
MGM.
MGN. Contoh perhitungan :
MGO. Misal chasis otomotif pembelajaran/minggu/kelas = 8 jam, jumlah rombel 10 kelas,
shg jumlah jam total per minggu = 10x8 jam = 80 jam
MGP. Penggunaan bengkel/hari = 14 jam ( pagi 8 jam , siang 6 jam ), maka kebutuhan
RPK untuk chasis otomotif = 80/14 = 6 hari ( 1 minggu )
MGQ. Artinya untuk chasis otomotif dibutuhkan 1 ruangan
MGR.
= ( 10 x8) : 84 = 0,9 = 1 RPK
MGS.
MGT. 108. Program keahlian memiliki RPK dengan ukuran minimum sesuai dengan
yang disyaratkan pada Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
A
91% - 100% RPK memenuhi ukuran minimum
E Kurang dari 61% RPK memenuhi ukuran minimum
A. JUKNIS
MGU.
Jawaban dibuktikan dengan membandingkan ukuran RPK yang dimiliki
oleh Program Keahlian dengan Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
Persentasi dihitung berdasarkan jenis RPK yang memenuhi standar. Lihat RPK
yang ada pada salinan Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK sesuai Program
Keahlian masing-masing (lihat Permendiknas No. 24 tahun 2007, No. 33 Tahun
2008 dan No. 40 Tahun 2008).
B. PENDUKUNG
MGV.
Data ruang pembelajaran khusus (RPK) SMK/MAK
MHM.
MGY.
Keb
MGZ.
Lua
MHA.
Leb
MHB.
utuhan RPK
s (m2)
ar (m)
Ket
MHE.
MHF.
MHG.
MHH.
MHI.
MHJ.
Standa
Fakt
Stand
Fakt
Stand
Fakt
r
a
ar
a
ar
a
MHN.
MHO. MHP.
MHQ. MHR.
MHS.
MHT.
MHV.
MHW.
MHX. MHY.
MHZ. MIA.
MIB.
MIC.
MIE.
MIF.
MIG. MIH.
MII.
MIJ.
MIK.
MIL.
MIN.
MIO.
MIP.
MIQ.
MIR.
MIS.
MIT.
MIU.
MIW.
MIX.
MIY.
MIZ.
MJA.
MJB.
MJC.
MJD.
MJF.
MJG.
MJH. MJI.
MJJ.
MJK.
MJL.
MJM.
MGW. MGX.
Je
N
nis RPK
MHL.
1
MHU.
2
MID.
3
MIM.
4
MIV.
5
MJE.
6
MJO.
MJP.
MJQ. MJR.
MJS.
MJX.
MJY.
MJZ.
MKA.
MKB. MKC.
MKD. MKE.
MKG.
MKH.
MKI.
MKJ.
MKK. MKL.
MKM. MKN.
MKP.
MKQ.
MKR. MKS.
MKT. MKU.
MKV. MKW.
MKY.
MKZ.
MLA. MLB.
MLC. MLD.
MLE. MLF.
MLG.MLH.
MLI.
MLJ.
MLL.
MLM.
MLN. MLO.
MLP.MLQ.
MLR.
MLS. MLT.
MLU. MLV.
MLW. MLX.
MJN.
7
MJW.
8
MKF.
9
MKO.
10
MKX.
11
MLK.
MJT.
MJU. MJV.
MLY.
MLZ.
C. ASESOR::
MMA. Bukti :
Observasi langsung keberadaan masing-masing RPK
Bandingkan ukuran RPK yang ada dengan standar yang ditentukan
Persentase dihitung dari Jumlah RPK yang memenuhi syarat dibagi RPK seluruhnya
x 100%, dengan menggunakan format di bawah ini:
MME.
Lebar (m)
MML.
Sta
MMM.
n
Fa
d
a
r
MMU.
MMV.
MMF.
Kesesuaian
MMO.
Ts
MMN.
S
MMG.
Ketera
ng
an
MMR.
MMD.
Luas (m2)
MMJ.
Sta
MMK.
n
F
d
a
r
MMS.
MMT.
MMW.
MMX.
MMY.
MNA.
MNB.
MNC.
MND.
MNE.
MNF.
MNG.
MNH.
MNJ.
MNK.
MNL.
MNM.
MNN.
MNO.
MNP.
MNQ.
MNS.
MNT.
MNU.
MNV.
MNW.
MNX.
MNY.
MNZ.
MOB.
MOC.
MOD.
MOE.
MOF.
MOG.
MOH.
MOI.
MOK.
MOL.
MOM.
MON.
MOO.
MOP.
MOQ.
MOR.
MOT.
MOU.
MOV.
MOW.
MOX.
MOY.
MOZ.
MPA.
MPC.
MPD.
MPE.
MPF.
MPG.
MPH.
MPI.
MPJ.
MPL.
MPM.
MPN.
MPO.
MPP.
MPQ.
MPR.
MPS.
MPU.
MPV.
MPW.
MPX.
MPY.
MPZ.
MQA.
MQB.
MQC. MQD.
1
MQE.
MQF.
MQG.
MQH.
MQI.
MQJ.
MQK.
MQM.
MQQ.
MQN.
MQO.
MQR.
MMB.
MMC.
N
Jenis RPK
MMQ.
1
MMZ.
2
MNI.
3
MNR.
4
MOA.
5
MOJ.
6
MOS.
7
MPB.
8
MPK.
9
MPT.
1
MQL.
MQP.
Jumlah
Persentase
MQS.
MQT. 109. Program keahlian memiliki RPK dengan sarana sebagaimana tercantum
pada Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
91% - 100% RPK sesuai dengan persyaratan dalam standar
EKurang dari 61% RPK sesuai dengan persyaratan dalam standar
A. JUKNIS
MQU.
Jawaban dibuktikan dengan menghitung jumlah RPK yang
memenuhi kelengkapan sarana sesuai Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK.
Lihat RPK yang ada pada salinan Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK sesuai
Program Keahlian masing-masing (lihat Permendiknas No. 24 tahun 2007, No.
MQV.
MQW.
B. PENDUKUNG
MQX.
MQY. Data kelengkapan sarana RPK
MRB.
MQZ.
N
MRI.
1
MRN.
2
MRS.
3
MRX.
4
MSC.
5
MSH.
6
MSM.
7
MSR.
8
MSW.
9
MTB.
10
MTG.
11
Kelengkapan
sarana
MRF.
MRG.
T
Lengkap
idak
lengkap
MRC.
K
eterang
an
MRK.
MRL.
MRM.
MRO.
MRP.
MRQ.
MRR.
MRT.
MRU.
MRV.
MRW.
MRY.
MRZ.
MSA.
MSB.
MSD.
MSE.
MSF.
MSG.
MSI.
MSJ.
MSK.
MSL.
MSN.
MSO.
MSP.
MSQ.
MSS.
MST.
MSU.
MSV.
MSX.
MSY.
MSZ.
MTA.
MTC.
MTD.
MTE.
MTF.
MTH.
MTI.
MTJ.
MTK.
MRA.
Jenis RPK
MRJ.
MTL.
dokumen
MTM.
C. ASESOR:
Lihat kelengkapan sarana prasana yang harus ada pada RPK, sesuai dengan
ketentuan.
Observasi langsung RPK yang memenuhi sarana prasarana lengkap.
MTN.
Persentase dihitung dari Jumlah RPK yang lengkap dibagi RPK seharusnya x
100%, dengan menggunakan format di atas;
MTO.
MTP.
Catatan: Item Suplemen yang sesuai adalah
NK.
N
NL.Bunyi Instrumen
Hasil
Kajian
NP. Sekolah memiliki ruang praktik dan

NO.
perabot
sesuai
kompetensi
AMeme
nuhi 4
u n sdengan
ur
7.1
NQ.
B M eNT.
me
n u h i 3 uperalatan
nsur
NS.
Kecukupan
praktik sesuai
NU.
NR. Tidak ada

Tambahan Bukti
NV. Tidak ada

Tambahan Bukti
esuai
SNP
dengan analisis kecukupan
CMemenuhi 2 unsur
Ta
mbahan
bukti
esuai
SNP
keahlian.
7.9
NN.
NM.
DMemenuhi 1 unsur
E Tidak memiliki unit produksi/business center
A. JUKNIS
MTR.
Jawaban dibuktikan dengan adanya fasilitas usaha berujud ruang
produksi, ruang penjualan, sistem usaha berujud alur barang dagangan keluar
masuk, pembukuan yang tertib dan transparan, SDM berujud tenaga yang melayani,
profit yang dibuktikan dengan laporan neraca rugi laba.
B. PENDUKUNG
MTS.
Daftar nama unit produksi/bussines center
na
MTT. MTU.
ma unit
N
produksi/
bussines
MTV.
roduk/
layana
n
MTX.
MTW.
pasar
MUC.
fasilit
as
unsur yang dimiliki*

MUD.
siste
m
MUE.
SDM
yan
g
MUF.
meng-
MUG.
MUH.
MUI.
MUJ.
MUK. MUL. MUM.
MUN.
1
MUO.
MUP.
MUQ.
MUR.
MUS. MUT. MUU.
MUV.
2
MUW.
MUX.
MUY.
MUZ.
MVA. MVB. MVC.
MVD.
3
MVE.
MVF.
MVG.
MVH.
MVI.
MVJ. MVK.
MVL.
4
MVM.
MVN.
MVO.
MVP.
MVQ. MVR. MVS.
MVT.
5
MVU.
MVV.
MVW.
MVX.
MVY.
MVZ. MWA.
MWB.
6
MWC.
MWD.
MWE.
MWF.
MWG. MWH. MWI.
MWJ.
7
MWK.
MWL.
MWM.
MWN.
MWO. MWP. MWQ.
MWR.
MWS.
8
MWT.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban unsur yang
dimiliki
MWU.
C. ASESOR
MWV. Bukti :
MWW. - Observasi langsung keberadaan Business center
MWX. - Dilihat dokumen bisnis center : SK Pembentukan dan Pengelola Business
MWY.
Center, Struktur Org.,Job desc.
MWZ. - Dokumen kegiatan bisnis; (buku order, keuangan, laporan laba rugi.dll.),
MXA. - Daftar hadir petugas pada saat melaksanakan kegiatan Business center.
MXB.
MXC.
MXD.111. Sekolah/Madrasah memiliki unit produksi/business center yang

pasar usahanya tersebar luas.
A Terseb ar se cara n asio n al .

B Tersebar di beberapa kabupaten/kota atau provinsi
C Tersebar di kabupaten/kota
D Tersebar dalam lingkungan sekolah/madrasah
E Tidak memiliki unit produksi/business center
A. JUKNIS
MXE.
Jawaban dibuktikan mengecek keberadaan business center dan
dokumen bukti transaksi hasil penjualan barang atau jasa.
B. PENDUKUNG : Format No. 111
C. ASESOR
MXF.
Bukti :
Observasi langsung keberadaan Business center
Lihat Dokumen organisasi, meliputi antara lain : SK Pembentukan Business center, SK
Pengelola, Struktur Org.,Job desc.,
Dokumen kegiatan bisnis, meliputi : buku order, keuangan dan lap.laba rugi, daftar
hadir dalam kegiatan Business center.
Dilihat jenis produk barang/jasa yang dihasilkan (adanya daftar produk barang/jasa
yang dikerjakan)
Dokumen pemasaran, meliputi : petugas pelaksana, banyaknya/daftar pesanan dan
jangkauan pemasarannya (kota/kab./prop./nasional).
MXG.
MXH.
MXI. 112. Sekolah/Madrasah memiliki Bursa Kerja Khusus (BKK) dengan

berbagai kegiatan: (1) kerjasama dengan DU/DI, (2) memasarkan
lulusan, (3) melakukan seleksi, dan (4) penyaluran lulusannya ke dunia
kerja yang relevan
A me mil iki 4 keg ia tan
B me mil iki 3 keg ia tan
C me miliki 2 keg iatan
D me miliki 1 keg iatan
E Tidak memiliki kegiatan
A. JUKNIS
MXJ.
Jawaban dibuktikan dengan mengecek keberadaan BKK dan
dokumen kegiatan yang dilakukan (seperti leaflet lowongan kerja, dokumen
kerjasama penerimaan pegawai/seleksi, dsb).
MXK.
MXL.
B. PENDUKUNG
MXM.
Daftar kegiatan yang dilakukan Bursa Kerja Khusus (BKK)
MXN.
MXO. Kegiatan yang dilakukan
No
MXR. MXS. kerjasama dengan DU/DI
1
MXV. MXW. memasarkan lulusan
2
MXP.
Ad
MXQ.
Tida
MXT. MXU.
MXX. MXY.
MXZ. MYA. melakukan seleksi

3
MYD. MYE. penyaluran lulusannya ke dunia kerja yang relevan
C.
4
MYH.
MYB. MYC.
MYF. MYG.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban Ada atau Tidak
D. ASESOR
A. Asesor
MYI. Bukti:
min Observasi keberadaan BKK dan ruang BKK.
Cek ukuran ruang yang ada dan bandingkan dengan ruang standar (= ruang
konseling),.12m2.
Cek dokumen organisasi, meliputi: SK Pembentukan, SK Pengelola, struktur
organisasi dan uraian tugas, dan MoU dengan Disnakertrans
Dokumen kegiatan meliputi: liftleat berisi informasi lowongan kerja, dokumen
kerja sama, keorganisasian dengan lembaga lain, dan daftar penerbitan kartu
kuning.
Data-data perusahaan mitra, meliputi : program keahlian, bidang pekerjaan,
alamat, nama pimpinan perusahaan dll.
Data-data agen penyalur tenaga kerja
Data-data siswa yang telah disalurkan bekerja.
Data-data perusahaan rekanan agen penyalur tenaga kerja, baik di Indoneisia,
maupun di luar negeri
Wawancara dengan petugas BKK, komite sekolah,dan kepala sekolah.
MYJ.
MYK.
MYL.
VI. STANDAR PENGELOLAAN
MYM.113. Sekolah/Madrasah telah merumuskan, menetapkan, dan
mensosialisasikan visi lembaga.
A Merumuskan dan menetapkan visi, mudah dipahami dan sering

disosialisasikan
B Merumuskan dan menetapkan visi, mudah dipahami dan pernah
disosialisasikan
C Merumuskan dan menetapkan visi, mudah dipahami tetapi tidak
disosialisasikan
D Merumuskan dan menetapkan visi, sulit dipahami dan tidak
disosialisasikan
E
Tidak merumuskan dan menetapkan visi
MYN.
A. JUKNIS
MYO.
1) dokumen proses penyusunan visi (notulen rapat)
2) rumusan visi;
3) hasil wawancara dan observasi terhadap warga sekolah untuk
membuktikan bahwa visi sekolah/madrasah telah diimplementasikan;
4) surat keputusan kepala sekolah/madrasah atau yayasan bagi swasta tentang
penetapan hasil penyusunan visi;
5) notulen rapat sosialisasi, foto sosialisasi, dan tulisan visi di tempat yang mudah
dibaca oleh warga sekolah dan masyarakat.
MYP.
MYQ. Bukti :
Adanya rumusan visi yang mudah dipahami dan terukur
Visi terpampang di ruang strategis, ruang tamu, ruang pimpinan, ruang staf, ruang
guru, ruang TU dan tempat-tempat tertentu.
Adanya Program Kerja Sekolah/Madrasah tahunan yang didalamnya antara lain berisi
tentang perumusan Visi dan perencanaan sosialisasi visi, minimal 2 kali dalam satu
tahun kepada seluruh warga sekolah( termasuk komite dan DU/DI.
Visi disosialisasikan pada warga salah satu buktinya dapat dilihat pada notulen rapat
Wawancara dengan warga sekolah secra acak, tentang pemahaman visi sekolah.
MYR.
MYS.
MYT.
Catatan:
Item Suplemen yang sesuai
NW.
NX.
OA.
8.2
Bunyi Instrumen
OB.
Memiliki visi dan misi sesuai

dengan karakteristik sekolah.
NY.
NZ.
Hasil
Kajian
OC.
Ta
mbahan
bukti
OD.
Sesuai
SNP
Tid
a Ada
Tambahan
Bukti
MYU.
MYV.
MYW.
lembaga.
114. Sekolah/Madrasah telah merumuskan dan menetapkan misi
A Merumuskan dan menetapkan misi, mudah dipahami dan sering

disosialisasikan
B Merumuskan dan menetapkan misi, mudah dipahami dan pernah
disosialisasikan
C Merumuskan dan menetapkan misi, mudah dipahami tetapi tidak
disosialisasikan
D Merumuskan dan menetapkan misi, sulit dipahami dan tidak
disosialisasikan
E
Tidak merumuskan dan menetapkan misi
MYX.
A. JUKNIS
MYY.Jawaban dibuktikan dengan:
1) dokumen proses penyusunan misi (notulen rapat)
2) rumusan misi;
membuktikan bahwa misi sekolah/madrasah telah diimplementasikan;
4) surat keputusan kepala sekolah/madrasah atau yayasan bagi swasta
tentang penetapan hasil penyusunan misi;
5) notulen rapat sosialisasi, foto sosialisasi, dan tulisan misi di tempat yang
mudah dibaca oleh warga sekolah dan masyarakat.
MYZ.
Bukti :
Adanya rumusan misi yang mudah dipahami dan terukur
Misi terpampang di ruang strategis, ruang tamu, ruang pimpinan, ruang staff, ruang
guru, ruang TU dan tempat-tempat tertentu.
tentang perumusan Misi dan perencanaan sosialisasi visi, minimal 2 kali dalam satu
tahun kepada seluruh warga sekolah( termasuk komite dan DU/DI.
Misi disosialisasikan pada warga salah satu buktinya dapat dilihat pada notulen rapat
Wawancara dengan warga sekolah secra acak, tentang pemahaman misi sekolah.
MZA.
MZB.
Catatan:
MZC.
OE.
OH.
Ta
OG.
Hasil
OF. Bunyi Instrumen
N
mbahan
Kajian
bukti
OK.
OI.
8.2
OJ. Memiliki visi dan misi sesuai dengan

karakteristik sekolah.
Tidak ada
tamba
han
bukti
OL.
Tid
ak ada
MZD.
MZE.
MZF. 115. Program keahlian telah merumuskan dan menetapkan tujuan.
A Merumuskan dan menetapkan tujuan, mudah dipahami dan sering
disosialisasikan
B Merumuskan dan menetapkan tujuan, mudah dipahami dan pernah
disosialisasikan
C Merumuskan dan menetapkan tujuan, mudah dipahami tetapi tidak
disosialisasikan
D Merumuskan dan menetapkan tujuan, sulit dipahami dan tidak
disosialisasikan
E
Tidak merumuskan dan menetapkan tujuan
A. JUKNIS
MZG.
1) dokumen proses penyusunan tujuan lembaga (notulen rapat)
2) rumusan tujuan lembaga;
membuktikan bahwa tujuan lembaga sekolah/madrasah telah dii m p
lem enta si ka n;
4) surat keputusan kepala sekolah/madrasah atau yayasan bagi swasta tentang
penetapan hasil penyusunan tujuan lembaga;
5) notulen rapat sosialisasi, foto sosialisasi, dan tulisan tujuan lembaga di tempat
yang mudah dibaca oleh warga sekolah dan masyarakat.
MZH.
MZI.
MZJ.
B. PENDUKUNG
MZK. Tujuan program keahlian.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
MZL.
MZM.
MZN.
MZO.
C. ASESOR
MZP.
Bukti :
Adanya rumusan tujuan lembaga yang mudah dipahami dan terukur
Tujuan lembaga terpampang di ruang strategis, ruang tamu, ruang pimpinan, ruang
staf, ruang guru, ruang TU dan tempat-tempat tertentu.
tentang perumusan tujuan lembaga dan perencanaan sosialisasi tujuan lembaga,
minimal 2 kali dalam satu tahun kepada seluruh warga sekolah termasuk komite dan
DU/DI.
Tujuan lembaga disosialisasikan pada warga salah satu buktinya dapat dilihat pada
notulen rapat
Wawancara dengan warga sekolah secara acak, tentang pemahaman tujuan lembaga
sekolah.
MZQ.
MZR.
MZS. 116. Program keahlian memiliki rencana kerja jangka menengah (empat
tahunan) dan rencana kerja tahunan.
A Memiliki rencana kerja jangka menengah dan rencana kerja tahunan dan
sudah disosialisasikan
B Memiliki rencana kerja jangka menengah dan rencana kerja tahunan serta
salah satu yang sudah disosialisasikan
C Memiliki rencana kerja jangka menengah dan rencana kerja tahunan serta
belum disosialisasikan
D Memiliki rencana kerja jangka menengah atau rencana kerja tahunan baik
sudah maupun belum disosialisasikan
E Tidak memiliki rencana kerja jangka menengah dan rencana kerja ta
hunan
A. JUKNIS
MZT.
Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen tertulis rencana kerja
jangka menengah (empat tahunan) dan rencana kerja tahunan yang
disosialisasikan kepada seluruh warga Program keahlian. Di dalam rencana
kerja tahunan memuat ketentuan-ketentuan yang jelas tentang: kesiswaan,
kurikulum dan kegiatan pembelajaran, pendidik dan tenaga kependidikan
serta pengembangannya, sarana dan prasarana, keuangan dan pembiayaan,
budaya dan lingkungan masyarakat, peran serta masyarakat/DU/DI dan
kemitraan, rencana-rencana kerja lainnya yang mengarah pada peningkatan dan
pengembangan mutu Program keahlian.
MZU.
B. PENDUKUNG
MZV......... a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun
MZW.sampai tahun
MZX. b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun .............../ ..........
Tahun .............../ ..........
Tahun .............../ ..........
Tahun .............../ ..........
C. ASESOR
MZY.
Bukti:
Adanya dokumen rencana kerja jangka menengah ( 4 tahun)
Adanya dokumen rencana kerja tahunan,
Telah disosialisasikan kepada warga sekolah, salah satu buktinya lihat pada
notulen rapat
Wawancara secara acak dengan warga sekolah.
MZZ. Catatan:
NAA. Item Suplemen yang sesuai
NAB.
NAE.
Ta
NAD. Hasil
N
NAC.
Bunyi Instrumen
mbahan
Kajian
bukti
NAG.
Memiliki rencana kerja jangka
menengah dan rencana kerja
tahunan
NAF.
8.1
NAH.
esuai
SNP
NAI. Tidak Ada

Tambahan Bukti
NAJ.
NAK. 117. Program keahlian memiliki pedoman yang mengatur berbagai aspek
pengelolaan secara tertulis yang mudah dipahami oleh pihak-pihak terkait.
AMemiliki 7 atau lebih dokumen aspek pengelolaan secara tertulis
BMemiliki 5 - 6 dokumen aspek pengelolaan secara tertulis
CMemiliki 3 - 4 dokumen aspek pengelolaan secara tertulis
DMemiliki 1 - 2 dokumen aspek pengelolaan secara tertulis
ETidak memiliki dokumen aspek pengelolaan secara tertulis
C. JUKNIS
NAL.
Pedoman yang mengatur aspek pengelolaan terdiri dari 8
(delapan) dokumen sebagai berikut.
1) KTSP.
2) Kalender pendidikan/akademik.
3) Struktur organisasi program keahlian.
4) Pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan/ Pengembangan SDM.
5) Peraturan akademik.
6) Tata tertib program keahlian.
7) Kode etik program keahlian.
8) Biaya operasional program keahlian.
NAM.
D. PENDUKUNG
NAN.
Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
NAO.
NAQ.
NAP. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan
No.
Ada
NAS.NAT. KTSP
NAU.
1
NAW.NAX. Kalender pendidikan/akademik
NAY.
2
NBA.NBB. Struktur organisasi Program Pendidikan
NBC.
3
NBE.NBF. Pendayagunaan pendidik & tenaga
NBG.
4 kependidikan
NBI.NBJ. Pengembangan SDM
NBK.
E.
NAR.
T
idak
NAV.
NAZ.
NBD.
NBH.
NBL.
NBM.NBN. Peraturan akademik

NBO.
NBP.
5
NBQ.NBR. Tata tertib Program Pendidikan
NBS.
NBT.
6
NBU.NBV. Kode etik Program Pendidikan
NBW.
NBX.
7
NBY.NBZ. Biaya operasional Program Pendidikan
NCA.
NCB.
8
NCC.
Keterangan: Isilah tanda ceklis (/) pada kolom jawaban Ada atau Tidak
NCD.
NCE.
C. ASESOR
NCF.
NCG.
Bukti :
Adanya pedoman yang terdiri dari 8 dokumen, yaitu : 1.KTSP, 2. Kalender
Pendidikan, 3 Struktur organisasi Prog.Keahlian, 4.Pendaya gunaan pendidik dan
tenaga kependidikan/pengembangan SDM,5.Peraturan akademik, 6.Tata tertib
program keahlian, 7.kode etik program keahlian dan 8.Biaya operasional
prog.keahlian.
Keberadaan dokumen dapat dilihat dari format diatas.
Penilaian adalah dokumen yang dimiliki dibandingkan dengan pernyataan pada
instrumen.
NCH. Nilai A, apabila tersedia dokumen 1-6 dan 8 atau 7
NCI. Nilai B, apabila tersedia dokumen 1-4 dan 8 atau 5,6 atau 7
NCJ. Nilai C, apabila tersedia dokumen 1-2 dan 8 atau 4,5,6 atau 7
NCK. Nilai D, apabila tersedia dokumen 1 dan satu dokumen lainnya
NCL. Nilai E, apabila tidak memiliki dokumen
NCM. Catatan:
NCN. Item Suplemen yang sesuai
OM.
N
OQ.
ON.
Bunyi Instrumen
OO.
OR.
8.6
NCP.
NCQ.
Memiliki peraturan
akademik.
Hasil
Kajian
OS.
esuai
SNP
OP. Tambahan bukti

OT. Tidak Ada
Tambahan Bukti
NCR. 118. Program keahlian memiliki struktur organisasi dengan kejelasan uraian
tugas dan mekanisme kerja.
A Memiliki struktur organisasi yang dipajang di dinding dan disertai uraian
tugas yang jelas
B Memiliki struktur organisasi dan disertai uraian tugas yang
jelas
C Memiliki struktur organisasi dan disertai uraian tugas tetapi tidak jelas
D
Memiliki struktur organisasi tetapi tidak ada uraian tugas.
Tidak memiliki struktur organisasi
A. JUKNIS
NCS.
Jawaban dibuktikan dengan bagan atau struktur organisasi
program keahlian yang lengkap serta uraian tugas dari masing-masing
anggota organisasi.
B. PENDUKUNG
NCT.
Kepemilikan struktur organisasi program keahlian.

NCU.
NCV. Uraikan isi struktur organisasi program keahlian dan penjelasan

singkat
NCW.
NCX.
NCY.
NCZ.
NDA.
NDB.
NDC.
NDD.
NDE.
NDF.
C. ASESOR
NDG.
Bukti :
Adanya struktur organisasi program keahlian
Adanya susunan personalia struktur program keahlian
Adanya uraian tugas struktur program keahlian
Adanya mekanisme kerja, masing-masing petugas
NCO.
Ditempel ditempat strategis
NDH.
NDI.
NDJ. 119. Program keahlian melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
kerja ta h u nan.
A
91% - 100% kegiatan dilaksanakan sesuai rencana kerja tahunan
81% - 90% kegiatan dilaksanakan sesuai rencana kerja tahunan
C 71% - 80% kegiatan dilaksanakan sesuai rencana kerja tahunan

D 61% - 70% kegiatan dilaksanakan sesuai rencana kerja tahunan
E Kurang dari 61% kegiatan dilaksanakan sesuai rencana kerja ta hunan
A. JUKNIS
NDK.Jawaban dibuktikan dengan dokumen tentang adanya kesesuaian
antara rencana kerja tahunan dengan laporan pelaksanaan kegiatan.
B. PENDUKUNG
NDL.Pelaksanaan kegiatan program keahlian sesuai rencana kerja tahunan.
NDM.
NDN.
Rencana
No.
program
NDR. NDS.
1
NDW.NDX.
2
NEB. NEC.
3
NEG. NEH.
4
NEL. NEM.
5
NEQ. NER.
6
NEV. NEW.
7
NFA. NFB.
8
NFF.
NDO.
NDT.
Realisasi
program
NDP.
Pers
entase (%)
NDQ.
NDU.
NDV.
NDY.
NDZ.
NEA.
NED.
NEE.
NEF.
NEI.
NEJ.
NEK.
NEN.
NEO.
NEP.
NES.
NET.
NEU.
NEX.
NEY.
NEZ.
NFC.
NFD.
NFE.
Rata-rata realisasi
NFG.
NFH.
Kete
rangan
NFI.
C. ASESOR
NFJ. Bukti :
- Adanya rencana kerja tahunan
- Adanya kesesuaian antara realisasi kegiatan dengan rencana kerja tahunan.
NFK. Persentase dihitung dari jumlah program yang sudah dilaksanakan dibagi
dengan seluruh program yang disusun x 100%, dengan menggunakan format dibawah
ini dan dilampiri dengan bukti dokumen keterlaksanaan:
NFL. NFN.
Rencana
NFO.
Pelaksanaan
N
Kegiatan
NFP.
Ke
NFS.
NFT.
terangan
Sudah
Belum
NFM.
(tgl)
NFV. NFW.
NFX.
NFY.
NFZ.
1
NGA. NGB.
NGC.
NGD.
NGE.
2
NGF. NGG.
NGH.
NGI.
NGJ.
d
NGK.
NGO.
NGS.
NGT.
Jumlah
NGL.
NGM.
NGN.
Persentase
NGP.
NGQ.
NGR.
Catatan:
Item Suplemen yang sesuai:.
OU.
OV.
Bunyi Instrumen
OW.
Hasil
Kajian
OZ.
Memiliki program evaluasi

tahunan untuk pengelolaan KTSP,
kalender pendidikan, dan
pembagian tugas pendidik dan
tenaga kependidikan.
OY.
8.3
PA. Sesuai
SNP
OX.
Tam
bahan
bukti
PB. Tidak Ada

Tambahan
Bukti
NGU.
NGV. 120. Program keahlian melaksanakan kegiatan kesiswaan.

A Memiliki 4 atau lebih jenis kegiatan kesiswaan
B Memiliki 3 jenis kegiatan kesiswaan
C Memiliki 2 jenis kegiatan kesiswaan
D Memiliki 1 jenis kegiatan kesiswaan
E Tidak melaksanakan kegiatan kesiswaan
A. JUKNIS
NGW.
Kegiatan kesiswaan terdiri dari 5 (lima) jenis kegiatan yang terdiri
atas:
1) seleksi penerimaan siswa baru;
2) memberikan layanan konseling;
3) melakukan pembinaan prestasi unggulan;
4) melaksanakan kegiatan ektra dan kokurikuler; dan
5) melakukan pelacakan terhadap alumni.
NGX.
Diverifikasi bukti fisik dan wawancara dengan siswa
B. PENDUKUNG
NGY.
Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan program
keahlian.
NGZ.
a)
NHA.
b)
NHB.
c)
NHC.
d)
NHD.
e)
NHE. C. ASESOR
NHF.
Bukti :
Adanya minimal 4 dokumen kegiatan kesiswaan, meliputi :1. Seleksi penerimaan
siswa
baru,
2.Memberikan
layanan
konseling,3.Melakukan
pembinaan
prestasi/unggulan, 4.Melaksanakan kegiatan ekstra dan Tugas Terstruktur dan
Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur, dan 5.Melakukan pelacakan/penelusuran
lulusan.
NHG.
Wawancara terhadap warga sekolah secara acak.
NHH. 121. Program keahlian melaksanakan kegiatan pengembangan kurikulum

dan pembelajaran, meliputi: (1) KTSP, (2) Kalender pendidikan, (3)
Program pembelajaran, (4) Penilaian hasil belajar siswa, dan (5) Peraturan
Aakademik
Melaksanakan 4 atau lebih kegiatan
B Melaksanakan 3 kegiatan
C Melaksanakan 2 kegiatan
D Melaksanakan 1 kegiatan
E Tidak melaksanakan kegiatan
A. JUKNIS
NHI.
Kegiatan pelaksanaan pengembangan kurikulum dan
pembelajaran ditunjukkan dengan adanya 5 dokumen yaitu:
1) KTSP;
2) kalender pendidikan;
3) program pembelajaran;
4) penilaian hasil belajar siswa; dan
5) peraturan akademik.
NHJ.Dibuktikan dengan adanya 5 dokumen tersebut.
NHK.
B. PENDUKUNG
NHL. . Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:
a)
b)
c)
NHM. d) __________________________________________
NHN.__________ e)___________________________________________
NHO. Kepemilikan dokumen pengembangan kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
NHP.
NHQ. Jenis dokumen kurikulum dan
NHR.
NHS.
N
pembelajaran
Ada
Tidak
NHT.
NHV.
NHW.
NHU. KTSP
1
NHX.
NHZ.
NIA.
NHY. Kalender pendidikan
2
NIB.
NID.
NIE.
NIC. Program pembelajaran
3
NIF.NIG. Penilaian hasil belajar siswa
NIH.
NII.
4
NIJ.NIK. Peraturan akademik
NIL.
NIM.
5
NIN. Keterangan: Isilah tanda ceklis (/) pada kolom jawaban Ada atau Tidak
C. ASESOR
NIO. Bukti :
- Adanya dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran, meliputi:
1. KTSP terdiri dari dokumen 1 dan dokumen 2(silabus) yang dilengkapi bukti
analisis/pengkajian silabus.
2. Kalender Pendidikan (kalender aplikatif)
3. Program Pembelajaran (keterlihatan beban belajar/minggu=36jam+4jam, minggu
efektif/tahun=minimal 38 minggu, dan jam tatap muka= 45 menit/jam
4. Penilaian hasil belajar siswa (guru mengembangkan hasil/evaluasi)

5. Peraturan akademik, tata tertib aplikatif dan terukur
- Keberadaan dokumen dapat dijelaskan dengan format dibawah ini dan
kebenarannya dibuktikan melalui studi dokumen:
NIP.
NIQ.
Jenis
N
dokumen
kurikulum dan
NIR.
Bukti
pembelajaran
NIY. NIZ.
1
KTSP
NJA.
Dokumen I dan dokumen
II/Silabus (ada bukti
analisis/pengkajian)
NJF.
Kalender aplikatip
NIS.
Keberada
an
NIW.
NIX.
T
a
dk.ada
NJB.
NJC.
NJD. NJE.
Kalende
NJG.
2
r pendidikan
NJI.
NJJ.
Program
NJK. Kelihatan beban belajar/minggu,
NJL.
3 pembelajaran
minggu efektif/th, & jam TM (45mnt/jam)
NJN. NJO.
Penilaia
NJP.
Guru mengembangkan
NJQ.
4
n hasil belajar
soal/evaluasi
siswa
NJS. NJT.
Peratur
NJU.
Tata tertib aplikatip &
NJV.
5
an akademik
terukur
NJX. Disarankan Jumlah dokumen yang baik sbg dasar penilaian, dengan urutan
dokumen sesuai tabel di atas
NJH.
NJM.
NJR.
NJW.
NJY.
NJZ.
NKA. 122. Sekolah/madrasah melaksanakan program pendayagunaan pendidik
dan tenaga kependidikan, meliputi: (1) Pembagian tugas, (2) Penentuan
sistem penghargaan, (3) Pengembangan profesi, (4) Promosi dan
penempatan, dan (5) Mutasi
A Melaksanakan 4 atau lebih program pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan
B Melaksanakan 3 program pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan
C Melaksanakan 2 program pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan
D Melaksanakan 1 program pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan
E.
Tidak melaksanakan program pendayagunaan pendidik dan
tenaga kependidikan
NKB.
A. JUKNIS
NKC.
Lima program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan
terdiri atas:
1) pembagian tugas;
2) penentuan sistem penghargaan;
3) pengembangan profesi;
4) promosi dan penempatan; dan
5) mutasi.
B. PENDUKUNG
NKD.
Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
NKE.
NKG.
NKH.
NKF.
Jenis
program
pendayagunaan
N
Dilakuka
Ti da k
n
dil
NKI.
NKK.
NKL.
NKJ. Pembagian tugas
1
NKM.
NKO.
NKP.
NKN. Penentuan sistem penghargaan
2
NKQ.
NKS.
NKT.
NKR. Pengembangan profesi
3
NKU.
NKW.
NKX.
NKV. Promosi dan penempatan
4
NKY.
NLA.
NLB.
NKZ. Mutasi
C.
5
NLC.
Ket.: Isilah tanda ceklis (/) pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dil
akukan
C. ASESOR
NLD. Bukti :
- Adanya program dan pelaksanaan pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan,meliputi :
NLE. 1. Pembagian tugas (SK kepala Sekolah tentang tugas mengajar dll.)
NLF. 2. Penentuan penghargaan dan sanksi (reward dan punishment)
NLG. 3. Pengembangan profesi (contoh:pendidikan lanjut,pelatihan dsb)
NLH. 4. Promosi dan penempatan (jenjang karier, wali kelas, ketua program/Ketua
Kompetensi Keahlian, wakasek, dsb.)
6. Mutasi (pertukaran jabatan/rotasi)
- Wawancara dengan warga sekolah dan kepala sekolah.
NLI. Catatan:
NLJ. Item Suplemen yang Sesuai.
PC.
PD.
PG.
PH.
8.4
Bunyi Instrumen
Memiliki program
pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan.
PE.
PF. Tambaha
Hasil
Kajian
PI. Sesuai
SNP
n bukti
PJ.
Tidak Ada
Tambahan Bukti
NLM. 123. Program keahlian mengelola sarana dan prasarana pembelajaran.

A Mengelola 4 atau lebih program sarana dan prasarana
B Mengelola 3 program sarana dan prasarana
C Mengelola 2 program sarana dan prasarana
D Mengelola 1 program sarana dan prasarana
E Tidak mengelola program sarana dan prasarana
A. JUKNIS
NLN.
Lima program pengelolaan sarana prasarana meliputi:
1) perencanaan, pemenuhan serta pendayagunaan sarana dan prasarana
pendidikan;
2) evaluasi serta pemeliharaan sarana dan prasarana agar tetap berfungsi dalam
mendukung proses pendidikan;
3) peralatan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas di Program Kea hl
ian;
4) penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan sesuai dengan
tujuan pendidikan dan kurikulum masing-masing tingkat; dan
5) pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan dengan
memperhatikan kesehatan dan keamanan lingkungan.
B. PENDUKUNG
NLO.
NLP.
N
Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

NLR.
NLQ. Jenis program sarana dan prasarana
Dilakuk
an
NLS.
Tidak
dil
NLK.
NLL.
C.
NLT.
NLU. Perencanaan, pemenuhan, dan
1 pendayagunaan sarpras pendidikan
NLV.
NLW.
NLX.
NLY. Evaluasi dan pemeliharaan sarpras
2 dalam mendukung proses pendidikan
NLZ.
NMA.
NMB.
NMC. Fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat
3 kelas
NMF.
NMG. Penyusunan skala prioritas pengembangan
4 fasilitas pen did i kan
NMD.
NME.
NMH.
NMI.
NMJ.
NMK. Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan
5 peralatan pen did i kan
NML.
NMM.
NMN.
Keterangan: Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban Dilakukan atau
Tidak dilakukan
C. ASESOR
NMO. Adanya program pengelolaan sarana prasarana meliputi:
1. Perencanaan, pemenuhan serta pendayagunaan sarana dan prasarana pendidikan.
2. Evaluasi serta pemeliharaan sarana dan prasarana agar tetap berfungsi dalam
mendukung proses pendidikan.
3. Fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas di program keahlian.
4. Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan sesuai dengan
tujuan pendidikan dan kurikulum masing-masing tingkat, serta
5. Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan dengan memerhadkan kesehatan
dan keamanan lingkungan.
Adanya realisasi pengelolaan program pengelolaan sarana prasarana.
Lihat RKA dan lihat Realisasi/pelaporan
Observasi/melihat bukti langsung
Wawancara dengan warga sekolah secara acak.
Keberadaan dokumen dapat dijelaskan dengan format di atas dan
NMP.
NMQ.
kebenarannya dibuktikan melalui studi dokumen
NMR.124. Sekolah/Madrasah mengelola pembiayaan pendidikan.

A Memiliki 4 program pengelolaan pembiayaan pendidikan
B Memiliki 3 program pengelolaan pembiayaan pendidikan
C Memiliki 2 program pengelolaan pembiayaan pendidikan
D Memiliki 1 program pengelolaan pembiayaan pendidikan
E Tidak memiliki program pengelolaan pembiayaan pendidikan
A. JUKNIS
NMS.
Empat program pengelolaan pembiayaan pendidikan terdiri atas:
1) sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola;
2) kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam
membelanjakan anggaran pendidikan sesuai dengan peruntukannya;
3) pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran; dan
4) penggunaan anggaran untuk dilaporkan kepada komite
sekolah/madrasah atau lembaga penyelenggara pendidikan serta institusi
di atasnya.
B. PENDUKUNG
NMT.
Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
NMU.
N
NMV.
Jenis program keuangan dan

pembiayaan
NMY.
NMZ. Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah
1 dana yang dikelola
NNC.
NND. Kewenangan dan tanggung jawab kepala
2 Program Pendidikan dalam membelanjakan
NMW.
Dilakuka
n
NNA.
NMX.
Tidak
dilak
NNB.
NNF.
NNG.
anggaran
NNE.
did i kan semua penerimaan dan
NNH.
NNI. pen
Pembukuan
NNJ.
NNK.
3 pengeluaran
NNL.
NNM. Penggunaan anggaran untuk dilaporkan
NNN.
NNO.
4 komite sekolah/madrasah dan institusi di
6.
NNP.atasnya Keterangan: Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban Dilakukan
atau Tidak dilakukan
C. ASESOR
- Adanya APBS/RKAS
- Adanya 4 dokumen program dan pelaksanaan pengelolaan pembiayaan pendidikan
meliputi :
1. Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola.
2. Kewenangan dan tanggung jawab kepala program keahlian dalam membelanjakan
anggaran pendidikan sesuai dengan peruntukannya.
3. Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran, serta
4. Penggunaan anggaran untuk dilaporkan kepada komite sekolah/madrasah atau
lembaga penyelenggara pendidikan serta institusi di atasnya.
- Adanya buku kas pengelolaan keuangan.
- Adanya job termasuk mekanisme kerja kepala program
- Adanya laporan pengelolaan keuangan akhir tahun pembelajaran yang dilengkapi
dengan bukti-bukti pemasukan dan pengeluaran..
- Wawancara dengan warga sekolah secara acak.
NNQ.
NNU.
K
eterlaks
NNR.
anaan
NNS.
Jenis program keuangan
N
NNT.
Bukti
dan pembiayaan
NNY.
NNZ.
a
Tdk
.
NOA. NOB.
Sumber pemasukan,
NOC.
Pemb
NOD. NOE.
1
pengeluaran, dan jumlah dana
ukuan
yang dikelola
keuangan
NOF. NOG.
Kewenangan dan
NOH.
Job.D
NOI.
NOJ.
2
tanggung jawab kepala
esc
program keahlian dalam
membelanjakan anggaran
pendidikan
NOK. NOL.
Pembukuan semua
NOM. Catatan
NON. NOO.
3
penerimaan dan pengeluaran
pengelolaan
keuangan
NOP.
NOQ. Penggunaan anggaran untuk
NOR.
Bukti
NOS. NOT.
4 dilaporkan komite sekolah/madrasah
penggunaan
dan institusi di atasnya
Laporan
NOU. cukup jelas jumlah kegiatan dengan bukti yang terbaik digunakan sebagai dasar
penilain sesuai instrument.
NOV.
NOW.
NOX. 125. Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan untuk menciptakan

suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran yang kondusif.
A Melaksanakan 4 atau lebih kegiatan

B Melaksanakan 3 kegiatan
C Melaksanakan 2 kegiatan
D Melaksanakan 1 kegiatan
E Tidak melaksanakan kegiatan
A. JUKNIS
NOY.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan sekolah/madrasah untuk menciptakan suasana, iklim, dan lingkungan
yang kondusif seperti: kebersihan, kedisiplinan, penghijauan, penanaman nilainilai kejuangan, dan sebagainya
NOZ.
B. PENDUKUNG
NPA.
dilakukan
NPB.
NPC.
NPD.
NPE.
NPF.
Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang

Sekolah/Madrasah.
a)
b)
c)
d)
e)
NPG.
C. ASESOR
1.
2.
3.
4.
5.
Adanya minimal 4 program kegiatan untuk menciptakan suasana, iklim dan lingkungan
pembelajaran yang kondusif, meliputi diantaranya : kebersihan, kedisiplinan,
penghijauan, penanaman nilal-nilai kejuangan, dan sebagainya,
Adanya dokumen kegiatan, meliputi :
Satgas pelaksana (SK Kepala Sekolah)
Struktur organisasi, personalia dan uraian tugas (SK Kep.Sek)
Lingkup garapan pekerjaan.
Absensi pelaksana/daftar hadir kegiatan
Tata tertib, aturan pelaksanaan dan catatan pelanggaran serta tindak lanjutnya.
Observasi langsung
Wawancara dengan warga sekolah secara acak.
NPH.
NPI. 126. Sekolah/Madrasah memiliki kegiatan yang melibatkan masyarakat dan

membangun kemitraan dengan lembaga lain yang relevan dalam pengelolaan
pendidikan satu tahun terakhir.
D
E
A Memiliki 4 atau lebih kegiatan

B Memiliki 3 kegiatan
C Memiliki 2 kegiatan
Memiliki 1 kegiatan
Tidak memiliki kegiatan
A. JUKNIS
NPJ.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen tertulis tentang keterlibatan
masyarakat/DU/DI dan/atau lembaga lain yang relevan dalam mendukung
pengelolaan pendidikan di sekolah/madrasah, seperti penyusunan program
kegiatan sekolah/madrasah, kerja industri, pelaksanaan program kegiatan, MoU

dengan lembaga lain, dsb.
B. PENDUKUNG
NPK.
Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan
lembaga lain yang dilakukan Sekolah/Madrasah.
NPL.
a)
NPM.
b)
NPN.
c)
NPO.
d)
NPP.
e)
NPQ. C. ASESOR
Adanya minimal 4 dokumen kegiatan kemitraan, bisa dengan 1.masyarakat, 2.DU/DI
dan 3. Lembaga lain yang relevan
Adanya MoU/surat Perjanjian Kerjasama.
Jumlah dokumen kegiatan digunakan digunakan sebagai dasar penilaian
Inventarisasi dokumen kegiatan kemitraan dapat dilakukan dengan format
NPV.
Dok.Kerja
NPR.
sama
N
NPT.
Nama
NPU.
Bidang
Lembaga
kerjasama
NPZ.
NQA.
NPS.
ada
Tdk
NQB. NQC.
NQD.
NQE.
NQF.
1
NQG. NQH.
NQI.
NQJ.
NQK.
2
NQL. NQM.
NQN.
NQO.
NQP.
3
NQQ. NQR.
NQS.
NQT.
NQU.
4
NQV. Jumlah dokumen kegiatan digunakan sebagai dasar penilaian.
NQW.
Catatan:
NQX.
PK.
PL. Bunyi Instrumen
PP. Sekolah ini telah menjalin

PO.
6.5
kerja-sama (MoU) dengan

sekolah/lembaga
pendidikan di Luar Negeri
dan dalam negeri
PM.
Hasil
Kajian
PQ.
Ada
tam
baha
n
bukt
i
PN.
Tambahan bukti
PR. Dokumen MoU dan atau

misalnya adop kurikulum
(Kerjasama luar negeri
wajib minimal memiliki
satu dokumen kegiatan)
NQY.
NQZ.
NRA. 127. Program keahlian melakukan kegiatan pelatihan kejuruan bagi teknisi
atau laboran dalam rangka pemutakhiran keahlian kejuruan.
A
76% - 100% teknisi atau laboran mengikuti pelatihan kejuruan
ETidak satu pun teknisi atau laboran mengikuti pelatihan kejuruan
A. JUKNIS
NRB.
Jawaban dibuktikan data teknisi dan laboran yang mengikuti pelatihan
diDU/DI atau lembaga pelatihan yang relevan dengan program keahlian.
B. PENDUKUNG
NRC.
Daftar jenis pelatihan kejuruan tenaga teknisi dan laboran.

NRF.
NRE. Jenis pelatihan
NRD.
No
NRG.
1
NRJ.
2
NRM.
3
NRP.
4
NRS.
5
NRV.
6
NRY.
7
NSB.
NRH.
NRI.
NRK.
NRL.
NRN.
NRO.
NRQ.
NRR.
NRT.
NRU.
NRW.
NRX.
NRZ.
NSA.
Jumlah yang
mengikuti
pelatihan

dokumen
C. ASESOR
NSC. Bukti :
- Adanya daftar nama-nama teknisi atau laboran
- Adanya surat tugas pelatihan
- Adanya sertifikat pelatihan
- Untuk menghitung Persentase: Jumlah teknisi/laboran yang sudah mengikuti
pelatihan dibagi jumlah teknisi/laboran dikali 100% (dapat menggunakan format
sbb):
NSF.
Pela
NSG.
NSH.
L
tihan
Jenis
embaga
NSD.
NSE.
Nama
Pelat
Penyelen
NSL.
NSM.
N
Teknisi/Laboran
ihan
ggara
sdh
blm
NSI.
P
elatihan
NSP. NSQ.
NSR.
NSS.
NST.
NSU.
1
NSV. NSW.
NSX.
NSY.
NSZ.
NTA.
2
NTB. NTC.
NTD.
NTE.
NTF.
NTG.
D
NTH.
NTI.
NTN.
Jumlah
keseluruhan
Persentase
NTJ.
NTK.
NTO.
NTL.
NTM.
NTP.
NTQ.
NTR.
NTS.
NTT. 128. Sekolah/madrasah menjalin kerjasama dengan DU/DI dalam

melaksanakan magang guru.
A Memiliki 7 atau lebih kerjasama dengan DU/DI
B Memiliki 5 - 6 kerjasama dengan DU/DI
C Memiliki 3 - 4 kerjasama dengan DU/DI
D Memiliki 1 - 2 kerjasama dengan DU/DI
E Tidak memiliki kerjasama dengan DU/DI
A. JUKNIS
NTU.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen kerjasama magang guru di
DU/DI.
B. PENDUKUNG
NTV. Data guru magang di DU/DI
NTW.
N
NTX.
Nama DU/DI
NTY.
Jumlah guru
yg magang
NTZ.
1
NUA.
NUB.
NUC.
2
NUD.
NUE.
NUF.
3
NUG.
NUH.
NUI.
4
NUJ.
NUK.
NUL.
5
NUM.
NUN.
NUO.
C. ASESOR
D. Adanya bukti dokumen pelaksanaan magang guru meliputi : Surat Tugas magang dari
KepSek, nama industri/DU/DI, nama dan jumlah guru program keahlian, waktu
pelaksanaan magang dan sertifikat magang.
NUS.
NUT. Bukti
NUP.
NUQ.
Nama DU/DI yang
NUR.
Juml
Waktu
Kerjasama
N digunakan tempat magang
ah guru
pelak
NUU. (MoU
guru
magang
sanaa
dsb.)
n
NUV. NUW.
NUX.
NUY.
NUZ.
1
NVA. NVB.
NVC.
NVD.
NVE.
2
NVF. NVG.
NVH.
NVI.
NVJ.
3
NVK. NVL.
NVM.
NVN.
NVO.
d
NVP.
NVQ. 129. Program keahlian menerapkan sistem manajemen mutu.
A Program keahlian telah menerapkan dan memperoleh pengakuan sistem

manajemen mutu pada pelayanan manajemen dan pem belajara n
B Program keahlian telah menerapkan dan memperoleh pengakuan sistem
manajemen mutu salah satu dari pelayanan manajemen atau pem belajara n
C Program keahlian telah menerapkan sistem manajemen mutu, tetapi belum
memperoleh pengakuan dari lembaga yang berwenang
D Program keahlian sedang dalam tahap persiapan menuju sistem
manajemen mutu pada kurun waktu 3 tahun mendatang
E Program keahlian tidak memiliki program sistem manajemen
mutu
A. JUKNIS
NVR.
Untuk pilihan jawaban A dan B, dibuktikan dengan data sertifikat
perolehan sertifikasi sistem manajemen mutu dari lembaga yang berwenang.
Untuk pilihan C dan D, dibuktikan dengan rekam jejak sistem mutu, manual mutu,
dokumen dan record yang mengarah ke terbentuknya sistem manajemen mutu.
NVS.
NVT.
B. PENDUKUNG
NVU.
NVV.
Jenis sistem manajemen mutu program keahlian
NVW.
NVX.
N
NVY.
Jenis sistem manajemen mutu
NVZ.
Keterangan
NWA.
NWB.
NWC.
1
NWD.
NWE.
NWF.
2
NWG.
NWH.
NWI.
3
NWJ.
NWK.
NWL.
4
NWM.
NWN.
NWO.
5
NWP.
Keterangan: Isilah kolom keterangan dengan kegiatan sistem manajemen mutu
yang sudah diterapkan atau masih dalam perencanaan
NWQ.
NWR.
NWS.
C. ASESOR
- Adanya dokumen acuan internal dan ekternal

NWT.
Internal antara lain :SK.Kep.sek, Tata Tertib,dokumen yang merupakan
persyaratan Sistem Manajemen Mutu(SMM/ISO), dll.
NWU.
Eksternal :Undang-undang, PP , Permen, Perda, Perwal, Perbup, dll. yang
berkaitan dengan pendidikan.
- Adanya dokumen record/rekam jejak kegiatan.
- Contoh:
NWZ.
NWW.
Jenis
NWY.
Dok
NWV.
Reka
Sistem
NWX.
Keterang
umen
N
m
Manajemen
an
Internal
NXA.
Mutu
&Ekaternal
Jejak
NXB. NXC.
Kesiswaa
NXD.
Penerim
NXE.
Per
NXF.
1
n
aan Siswa Baru
wal
Lap.P
SB
NXG. NXH.
Kurikulu
NXI.
Penyusu
NXJ.
Per
NXK.
2
m
nan KTSP
mendiknas
KTSP
NXL. NXM.
Pengelol
3
aam Sarana
Prasarana
NXN.
MR
peralatan
bengkel
NXO.
Per
mendiknas
NXQ. NXR.
Pemberd
4
ayaan Tenaga
Pendidik
NXS.
Pengem
bangan
Kompetensi
guru
NXT.
Per
mendiknas
NXV.
NXW.
NXX.
Catatan:
PS.
PT. Bunyi Instrumen
PW.
6
PX. Memiliki kemampuan dalam

filing sistem.
QB.
8
QF.
NXP.
Invent
ari
s
NXU.
Sertifi
ka
t
pe
lat
ih
an
PU.
Hasil Kajian
PY. Hasil
Pekerjaan
QC.
QD.
QG.
QH.
Memiliki sertifikat ISO

9001:2000 atau 9001 : 2008
Memiliki data
inventarisasi sarana pendidikan
di sekolah tahun 2009.
Ada
tambahan
bukti
Sesu
ai SNP
PV. Tambahan
bukti
PZ. Observasi
QA.
Lan
gsung
QE.
Keb
eradaan
Sertifikat
ISO
QI. Tidak Ada
NXY.
NXZ.
NYA. 130. Program keahlian memiliki unit produksi/busines center yang
bidang usahanya sesuai dengan kompetensi keahlian yang dimiliki.
A Memiliki 4 jenis atau lebih barang atau jasa sesuai dengan
kompetensi keahlian
B Memiliki 3 jenis barang atau jasa sesuai dengan kompetensi
keahlian
C Memiliki 2 jenis barang atau jasa sesuai dengan kompetensi
keahlian
D Memiliki 1 jenis barang atau jasa sesuai dengan kompetensi
A. JUKNIS:
NYB.
Jawaban dibuktikan dengan mengecek keberadaan unit
produksi/business center yang dimiliki program keahlian dan barang atau jasa yang
dihasilkan sesuai dengan kejuruan program keahlian.
B. PENDUKUNG
NYC. Jenis barang dan jasa yang dihasilkan unit produksi/busines center
1)
2)
3)
4)
NYD.
C. ASESOR
Adanya SK kepala sekolah ttg pembentukan business center program keahlian
Adanya SK Kepala Sekolah ttg pengangkatan pengurus, struktur organisasi dan uraian
tugas.
Adanya program kerja business center.
Adanya dokumen kegiatan business center (antara lain : daftar pekerjaan/job order,
daftar penjualan baik yang sesuai maupun yang tidak sesuai dengan program keahlian)
yang dikerjakan/dihasilkan oleh business center program keahlian.
Observasi lapangan.
Wawancara dengan pengurus business center, ketua program, dan Pimpinan
Sekolah.
Adanya dokumen kegiatan business center.
NYE.
Catatan:
NYF.
NYG.
QJ.
QK.
Bunyi Instrumen
QL.
QM.
Hasil
Kajian
Tambah
an bukti
QQ.
QO.
QN.
8.13
Ada peningkatan omset

dan keuntungan unit produksi/
teaching factory/ business
center di sekolah
Bukti
Peningkatan
omset
(misal:
laporan
keuangan,
dll.)
QP. Ada
tambah
an bukti
NYH.
NYI. 131. Pengelolaan unit produksi/busines center melibatkan seluruh

warga seko la h/mad ra sa h.
A Melibatkan guru, siswa, dan karyawan
B Melibatkan guru dan siswa
C Melibatkan siswa dan karyawan
D Hanya melibatkan guru atau siswa atau karyawan saja
E Tidak melibatkan semuanya
A. JUKNIS
NYJ.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen administrasi keterlibatan guru,
siswa dan karyawan, seperti jadwal dan daftar hadir pengelola kegiatan unit
prod u ksi/business center
B. PENDUKUNG
NYK.
NYL.
No
Daftar pengelola unit produksi
NYM.
Nama pengelola
NYN.
NYQ.
Guru
Unsur*
NYR.
Karyaw
NYS.
Siswa
NYT. NYU.
NYV.
NYW.
NYX.
1
NYY. NYZ.
NZA.
NZB.
NZC.
2
NZD. NZE.
NZF.
NZG.
NZH.
3
NZI. NZJ.
NZK.
NZL.
NZM.
NZN.
4
NZO.
Keterangan: *Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban Unsur
NZP.
C. ASESOR
1) Adanya dokumen administrasi pelaksanaan, meliputi :
a. daftar hadir harian pelaksanaan kegiatan (guru, siswa dan karyawan)
b. Buku order
c. Buku keuangan/catatan pengelolaan keuangan
d. Buku kas laba-rugi
2) Observasi langsung
3) Wawancara dengan pengurus business center dan warga sekolah
NZQ.
Catatan:
NZR.
QR.
N
QS.
Bunyi Instrumen
QW. Selain dari pemerintah dan

orang tua siswa, sumber pembiayan
berasal dari teaching factory /unit
produksi, business cente
QV.
9.1
QT.
Hasil
Kajian
QX.
SNP
Sesuai
QU.
Tambaha
n bukti
QY.
Tidak ada
Tambahan Bukti
QZ.
NZS.
NZT. 132. Bursa Kerja Khusus (BKK) yang dimiliki sekolah/madrasah

mampu menyalurkan penempataan kerja bagi lulusan di DU/DI dalam 3
tahun terakhir.
ALebih dari 60% lulusan yang bekerja tercatat oleh BKK
B
46% - 60% lulusan yang bekerja tercatat oleh BKK
E Kurang dari 16% lulusan yang bekerja tercatat oleh BKK

A. JUKNIS
NZU.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen penerimaan pegawai yang
dikoordinir oleh BKK dalam 3 tahun terakhir. Untuk sekolah/madrasah yang baru
4 atau 5 tahun berdiri, minimal 1 tahun terakhir
B. PENDUKUNG
C. Data lulusan yang disalurkan BKK
NZV. NZW.
N
Tahun
NZZ. OAA.
1
OAD. OAE.
2
OAH. OAI.
3
OAL. OAM.
4
OAP. OAQ.
5
OAT. OAU.
6
NZX.
Jumlah
Lulusan
OAB.
OAC.
OAF.
OAG.
OAJ.
OAK.
OAN.
OAO.
OAR.
OAS.
OAV.
OAW.
NZY.
Jumlah lulusan yang bekerja dan

tercatat di BKK
OAX.
C. ASESOR
-
Adanya SK pendirian dan atau SK petugas BKK, termasuk struktur organisasi dan
uraian tugasnya.
Adanya MoU dengan Disnakertrans
Adanya dokumen penerimaan pegawai yang dikoordinir oleh BKK dalam 3 tahun
terakhir, meliputi :
a. Data jumlah lulusan/program keahlian/sekolah setiap tahunnya.

b. Data jumlah lulusan/ program keahlian/sekolah yang disalurkan/diterima kerja
melalui BKK setiap tahunnya.
c. Data DU/DI yang menerima lulusan melalui BKK.
- Persentase dihitung dari jumlah lulusan yang disalurkan oleh BKK selama 3 tahun
dibagi dengan jumlah seluruh lulusan dikalikan 100%, dengan menggunakan
format sbb:
OBC.
OBA.
Bukti data
Jumla
OBB.
penyal
OAY. OAZ.
T
h
OBD.
Jumlah Yg
uran
N
ahun
Lu
Keteran
Disalurkan oleh
Lulusan
lu
gan
OBI.
OBJ.
BKK.
sa
a
td
n
OBL. OBM.
OBN.
OBO.
OBP. OBQ.
OBR.
1
OBS. OBT.
OBU.
OBV.
OBW. OBX.
OBY.
2
OBZ. OCA.
OCB.
OCC.
OCD. OCE.
OCF.
3
OCG. OCH.
J
OCI.
OCJ.
OCK. OCL.
OCM.
umlah
OCN.
Persen
OCO.
OCP.
OCQ. OCR.
OCS.
tase
OCT.
OCU.
OCV. 133. Sekolah/madrasah memiliki program pengawasan yang meliputi: (1)
pemantauan, (2) supervisi, (3) evaluasi, (4) pelaporan, dan (5) tindak lanjut.
A Memiliki 4 atau lebih program pengawasan
B Memiliki 3 program pengawasan
C Memiliki 2 program pengawasan
D Memiliki 1 program pengawasan
E Tidak memiliki program pengawasan
OCW.
A. JUKNIS:
OCX.
Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen pelaksanaan
program pengawasan
OCY.
OCZ. B. PENDUKUNG
ODA.
ODB. Jenis program pengawasan yang dilakukan.
a)
b)
c)
d)
ODC.
ODD.
ODE. C. ASESOR
ODF.
ODL.
ODM.
ODG. Bukti :
- Program keahlian memiliki program pengawasan, terdiri dari lima dokumen yaitu :
Pemantauan,supervisi, evaluasi, pelaporan dan tindak lanjut.
- Cek/periksa bukti kepemilikan masing-masing dokumen pengawasan tersebut.
- Adanya bukti sosialisasi kepada tenaga pendidik dan tenaga kependidikan tentang
program pengawasan, misalnya: notulen rapat untuk sosialisasi pada kegiatan
rapat baik umum maupun khusus.
- Wawancara dengan tenaga pendidik dan tenaga kependidikan.
- Penilaian :
ODH. Nilai A bila terdapat dokumen 1 sd. 4 dan atau 5
ODI. Nilai B bila terdapat dokumen 1 sd. 2 dan 3,4 atau 5
ODJ. Nilai C bila terdapat dokumen 1 dan 2,3,4 atau 5
ODK. Nilai D bila terdapat dokumen 1 atau 2
ODN.134. Sekolah/madrasah melaksanakan kegiatan evaluasi diri.

A Melaksanakan setiap tahun
B Melaksanakan setiap 2 tahun
C Melaksanakan setiap 3 tahun
D Melaksanakan setiap 4 tahun
E Tidak melaksanakan sama sekali
A. JUKNIS
ODO.
Kegiatan evaluasi
diri
adalah kegiatan
yang
dilakukan oleh
ODP. sekolah/madrasah untuk mengetahui gambaran secara menyeluruh
tentang kinerja dan keadaan sekolah/madrasah melalui pengkajian dan
analisis berkenaan dengan kekuatan, kelemahan, peluang, dan tantangan.
Jawaban dibuktikan dengan dokumen laporan evaluasi diri sekolah/madrasah.
ODQ. Instrumen Evaluasi Diri Sekolah dapat berupa:
1)instrumen akreditasi BAN-S/M;
2) instrumen EDS yang dikembangkan oleh Badan Pengembangan Sumber Daya

Manusia Pendidikan dan Kebudayaan dan Penjaminan Mutu Pendidikan
(BPSDMPK dan PMP);
3)instrumen evaluasi dari Direktorat PSMK;
4)instrumen ISO;
5)instrumen evaluasi dari Dinas Pendidikan Provinsi; atau
6)instrumen yang dikembangkan sekolah/madrasah.
B. PENDUKUNG
ODR.
ODS. Jenis instrumen pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
ODT.
ODV.
Tahun*
N
ODU. Jenis instrumen
ODY. ODZ. OEA. OEB.
20.
20.
20.
20.
OEC.
OED. Instrument akreditasi BAN-SM
OEE. OEF. OEG. OEH.
1
OEI.
OEK. OEL. OEM. OEN.
OEJ. Instrumen EDS BPSDMPK-PMP
2
OEO.
OEQ. OER. OES. OET.
OEP. Instrumen evaluasi dari Direktorat PSMK
3
OEU.
OEW. OEX. OEY. OEZ.
OEV. Instrumen ISO
4
OFA.
OFB. Instrumen evaluasi dari Dinas
5 Pendidikan Provi nsi
OFC. OFD. OFE. OFF.
OFG.
OFH. Instrumen yang
6 dikembangkan
OFI. OFJ. OFK. OFL.
OFM.
sekolah/madrasah
OFN. Keterangan: *Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Tahun
OFO.
C. ASESOR
OFP.
- Adanya program kerja tahunan
- Adanya dokumen pengkajian dan analisis ttg kinerja program keahlian,
( persemester, pertahun dsb.), baik dengan SWOT analisis ataupun cara lain.
- Adanya dokumen laporan evaluasi diri.
OFT.
K
OFU.
Pelaksanaan Kegiatan
eterlaks
anaan
OGA.
Evalua
si
se
OFX.
OGB.
OFQ. OFS.
Jenis
kal
Terl
Hasil/
N
kegiatan
OGD.
Ham
i
a
OFY.
ke
program
batan
dl
k
T
si
OFR.
keahlian
m
s
m
..
a
OFZ.
pu
sm
n
OGC.
tr
a
Lan
OGI.
OGJ.
OGK.
OGL.
OGN. OGO. OGP.
1 2 3 4
s
d
D
OGQ. OGR.
1
OHC. OHD.
2
OHO. OHP.
d
OGS.
OGT.OGU.
OGV.
OGW.
OGX. OGY.
OGZ.
OHA.
OHE.
OHF.OHG.
OHH.
OHI.
OHJ. OHK.
OHL.
OHM. OHN.
OHQ.
OHR.OHS.
OHT.
OHU.
OHV. OHW.
OHX.
OHY.
OIA.
Catatan:
OIB.
RA.
No.
RE.
10
OIC.
8.
RB.
Bunyi Instrumen
RF. Memiliki data hasil
evaluasi diri terhadap

kinerja sekolah tahun
2009.
RC.
Hasil
Kajian
RD.
Tamba
han bukti
RG.
Tid
ak ada
tambahan
bukti
RH.
Tidak ada
OID. 135. Sekolah/madrasah melaksanakan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga

OIE. kependidikan, meliputi: (1) kesesuaian penugasan dengan keahlian;
(2) keseimbangan beban kerja; (3) kinerja pendidik dan tenaga
kependidikan dalam pelaksanaan tugas; dan (4) pencapaian prestasi pendidik
dan tenaga kependidikan.
OHB.
OHZ.
A Melaksanakan 4 atau lebih program

B Melaksanakan 3 program
C Melaksana kan 2 program
D Mela ksanakan 1 program
E Tidak melakukan program
A. JUKNIS
OIF.
Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen pelaksanaan evaluasi
pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
B. PENDUKUNG
OIG.
OIH. Program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan.
OIK.
Di l a ksa n aka
OII.
n*
N
OIJ.
Evaluasi Kinerja
OIN.
OIO.
Ya
Tidak
OIP.OIQ. Kesesuaian penugasan dengan keahlian
OIR.
OIS.
1
OIT.OIU. Keseimbangan beban kerja
OIV.
OIW.
2
OIX.
OIY. Kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
OIZ.
OJA.
3 dalam pelaksanaan tugas
OJB.
OJC. Pencapaian prestasi pendidik dan
4 tenaga kepen di di kan
OJD.
OJE.
OJF.
OJG.
Keterangan: *Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Ya atau Tidak
OJH.
OJI.
C. ASESOR
Adanya dokumen program dan pelaksanaan evaluasi pendayagunan tenaga pendidik
dan kependidikan, meliputi : kesesuaian penugasan dengan keahlian, keseimbangan
beban kerja, kinerja pendidik dan tenaga kependidikan dalam pelaksanaan tugas,
pencapaia prestasi pendidik dan tenaga kependidikan.
Adanya daftar pegawai dan daftar tugas mengajar (untuk melihat latar belakang
pendidikan dengan tugas yang diberikan).
Jadwal pelajaran untuk melihat beban mengajar 24 jam/minggu ( untuk
mengevaluasi keseimbangan beban kerja).
Daftar hadir dan bukti aktifitas pembelajaran/ketersediaan perangkat pembelajaran
(untuk mengevaluasi tenaga pendidik )
Ketersediaan daftar hadir dan daftar nilai siswa, baik harian maupun tahunan (untuk
evaluasi pencapaian prestasi pendidik)
Ketersediaan data-data administrasi yang baik dan lengkap di bidang ketata usahaan
sesuai dengan uraian tugasnya, contoh: daftar hadir tenaga kependidikan,
ketesediaan buku induk lengkap, administrasi kepegawaian, administrasi
keuangan,buku inventaris sarana dsb.( untuk evaluasi tenaga kependidikan)
OJJ.
OJM.
OJN.
OJO.
OJP. OJQ.
Kesi
1
2
3
4
mpulan
OJK.OJL.
Nama Tenga
N
Pendidik dan
OJT. OJU. OJV. OJW. OJX. OJY. OJZ. OKA. OKB.
Kependidikan (TPK)
S
T
S
T
S
T
S
T
OKC. OKD.
1
OKN. OKO.
OKE. OKF. OKG. OKH. OKI. OKJ. OKK. OKL. OKM.

OKP. OKQ. OKR. OKS. OKT. OKU. OKV. OKW. OKX.
2
OKY. OKZ.
3
OLJ. OLK.
d
OLA. OLB. OLC. OLD. OLE. OLF. OLG. OLH. OLI.

OLL. OLM. OLN. OLO. OLP. OLQ. OLR. OLS. OLT.
OLU. Angka 1,2,3 dan 4 adalah jenis evaluasi pendayagunaan TPK, sesuai juknis.
OLV. Evaluasi 1 dibuktikan paling tidak dengan kesesuaian latar belakang pendidikan
dengan tugas yang diberikan (daftar pegawai)
OLW. Evaluasi 2 dibuktikan paling tidak dengan Jadwal mengajar, untuk melihat
beban 24jam/minggu
OLX. Evaluasi 3 dibuktikan paling tidak dengan daftar hadir dan aktifitas
pembelajaran (ketersediaan perangkat pembelajaran)
OLY. Evaluasi 4 dibuktikan paling tidak dengan mempunyainya daftar hadir dan
daftar nilai siswa, baik harian ataupun tahunan.
OLZ.
Penilaian dibuktikan paling tidak dengan dari evaluasi dan data
pendukung yang
OMA.
Yang ada.
OMB.
Catatan:
OMC.
RI.
RJ. Bunyi
Instrumen
RK.
Hasi
l Kajian
RL. Tambahan bukti
RO.
RN.
Ka.TU memiliki
RM. 6
kemampuan dalam
.
mengelola administrasi
9
sekolah
Ada
ta
mb
aha
n
bu
kti
RP.
Adanya program kerja Ka. TU

dan dokumen tentang pengelolaan
administrasi sekolah yang lengkap
dan mudah diakses
OMD.
OME.
OMF. 136. Program keahlian mempersiapkan unsur-unsur pelaksanaan akreditasi

yang
OMG. meliputi: (1) dokumen yang diperlukan untuk mendukung akreditasi;
(2) petugas yang akan mendampingi asesor; (3) bukti fisik nondokumen; dan
(4) sarana dan prasarana pendukung pelaksanaan akreditasi.
A Mempersiapkan 4 unsur pelaksanaan akreditasi
B Mempersiapkan 3 unsur pelaksanaan akreditasi
C Mempersiapkan 2 unsur pelaksanaan akreditasi
D Mempersiapkan 1 unsur pelaksanaan akreditasi
E Tidak mempersiapkan unsur pelaksanaan akreditasi.
A. JUKNIS
OMH.
Jawaban dibuktikan dengan ketersediaan unsur-unsur pelaksanan
akreditasi.
B. PENDUKUNG
OMI.
Unsur-unsur kebutuhan akreditasi yang disiapkan program keahlian.

OML.
Ketersediaan*
C.
OMJ.
OMK.
Unsur-unsur kebutuhan
N
akreditasi
OMQ.
OMR. Dokumen yang diperlukan untuk
1 mendukung a kred itasi
OMO.
Ya
OMP.
OMS.
OMT.
OMU.
OMV. Petugas yang akan mendampingi asesor
2
OMY.
OMZ. Bukti fisik nondokumen
3
ONC.
OND. Sarana dan prasarana pendukung
4 pelaksanaan akreditasi.
OMW.
OMX.
ONA.
ONB.
ONE.
ONF.
dak
Ti
ONG.
C. ASESOR
- Adanya dokumen yg diperlukan oleh instrument akreditasi yaitu:
a. Instrumen dan perangkat pelengkapnya
b. PP 19 th.2005 ttg standar nasional pendidikan
c. Permendiknas ttg 8 standar nasional pendidikan :
1) Permendiknas no.22,th.2006 ttg standar Isi
2) Permendiknas no.23 th.2006 ttg standar kompetensi lulusan
3) Permendiknas no.41 th.2007 ttg standar proses.
4) Permendiknas no.16 th.2007,ttg standar guru, no.13 th. 2007 ttg standar kepala
sekolah, no.24 th.2008 ttg tenaga kependidikan, no.25 th.2008 ttg standar
tenaga perpustakaan, no.26 th.2008 ttg standar tng laboran, no.27 th.2008 ttg
standar konselor
5) Permendiknas no.40 th.2008,ttg standar sarana SMK
6) PP no.48 th.2008 ttg.pendanaan
7) Permendiknas no.19 th.2007,ttg standar pengelolaan
8) Permendiknas no.20 th.2007,ttg standar penilaian
- Personal yang akan mendampingi Asesor:,antara lain :Adanya pokja akreditasi
dengan SK kepala sekolah
- Bukti fisik non dokumen antara lain : dana/financial
- Sarana dan prasarana pendukung pelaksanaan akreditasi antara lain computer, atk
mebeler dll.
- Bukti-bukti lainnya : observasi lapangan dan wawancara
- Format pengecekan kesiapan akreditasi dapat dipergunakan seperti di bawah ini.
ONJ.
Ketersed
ONH.
iaan
ONI.
Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi
ONK.
.
yang disiapkan program keahlian
Ket.
ONN. ONO.
a
td
ONQ.
1
ONV.
2
OOA.
3
OOF.
4
OOK.
5
ONR.
Dokumen yang diperlukan oleh instrumen
akreditasi
ONW.
Personal yang akan mendampingi Asesor:
ONS. ONT.
ONU.
ONX. ONY.
ONZ.
OOB.
Bukti fisik non dokumen
OOC. OOD.
OOE.
OOG.
Sarana dan prasarana pendukung
pelaksanaan akreditasi
OOL.
Dll.
OOH. OOI.
OOJ.
OOM. OON.
OOO.
OOP.
OOQ.
OOR. 137. Sekolah/madrasah memiliki struktur kepemimpinan sesuai standar
pendidik dan tenaga kependidikan.
OOS.
A. Memiliki kepala sekolah/madrasah dan 4 atau lebih wakil

kepala seko la h/mad ra sa h
OOT.
OOU.
OOV.
OOZ.
OOW.
OOY.
B Memiliki kepala sekolah/madrasah dan 3 wakil kepala seko la

h/m ad ra sa h
C Memiliki kepala sekolah/madrasah dan 2 wakil kepala seko la
h/m ad ra sa h
D Memiliki kepala sekolah/madrasah dan 1 wakil kepala seko la
h/m ad ra sa h
E Memiliki kepala sekolah/madrasah dan tidak memiliki wakil kepala seko la
h/m ad ra sa h
A. JUKNIS
OPB.
Kepala sekolah/madrasah dibantu minimal oleh tiga wakil kepala
sekolah/madrasah untuk bidang akademik, sarana prasarana, dan
kesiswaan. Dalam hal tertentu atau kepala sekolah/madrasah masih berada
dalam taraf pengembangan, kepala sekolah/madrasah dapat menugaskan guru
atau ketua program keahlian untuk melaksanakan fungsi sebagai kepala
sekolah/madrasah.
OPC.
Jawaban dibuktikan dengan adanya struktur organisasi dan
SK pengangkatan Wakil Kepala Sekolah/Madrasah.
OPD.
B. PENDUKUNG
C. Keberadaan wakil kepala sekolah/madrasah.
OPE.
OPF. Jabatan
OPG.
N
Nama
OPH.
Nomor SK
OPI.
OPJ. Kepala sekolah/madrasah
1
OPM.
OPN...................Wakil kepala
2 sekolah/madrasah bidang .....
OPK.
OPL.Pengangkatan
OPO.
OPP.
OPQ.
OPR...................Wakil kepala
OPS.
OPT.
OPU.
OPV...................Wakil kepala
OPW.
OPX.
OPY.
OPZ...................Wakil kepala
OQA.
OQB.
OQC.
OQD..................Wakil kepala
OQE.
OQF.
D.
OQG.
B. ASESOR
OQH.
OQI.
N
Adanya struktur organisasi sekolah, susunan personalia dan uraian tugas.

SK Kepala Sekolah ttg pengangkatan pembantu kepala sekolah (Wakil, kepala
program, wali kelas dll.)
Observasi lapangan
Wawancara dengan kepala sekolah dan atau warga sekolah
Catatan, Item Suplemen yang sesuai:
OQJ.
Bunyi Instrumen
OQK. Hasil
Kajian
OQM. OQN.
Sekolah memiliki
6
analisis kebutuhan tenaga
administrasi dan laboran
OQO.
Ada
tamba
OQL.
Tambahan
bukti
OQP.
Dokumen
analisis kebutuhan
tenaga administrasi
han
bukti
dan laboran
OQQ.
OQR. 138. Sekolah/madrasah memiliki 4 komponen sistem informasi

manajemen, yang meliputi: (1) Fasilitas sistem informasi yang efesien,
efektif dan mudah diakses, (2) Sistem informasi untuk mendukung
administrasi pendidikan, (3) Sistem kegiatan untuk melayani
informasi/pengaduan dari luar, (4) Media komunikasi antarwarga
sekolah/madrasah
A. memiliki 4
OQS. LII
komponen
LII
B.
memiliki
komponen
LII
C.
memiliki
komponen
LII
D. memiliki
komponen
LII
E. Tidak memiliki
A. JUKNIS
OQT.
Sistem informasi manajemen adalah sistem penyebaran/penyampaian
dan penerimaan informasi yang berkaitan dengan segala kegiatan/pengelolaan
seko la h/mad ra sa h.
OQU. Komponen sistem informasi manajemen meliputi:
1) fasilitas sistem informasi yang efesien, efektif dan mudah diakses seperti
Teknologi Informasi/website, dokumen-dokumen, foto-foto, papan
informasi, buletin sekolah/madrasah, dll
2) sistem informasi untuk mendukung administrasi pendidikan, seperti
rekapitulasi data sekolah, aplikasi, software, dll
3) sistem kegiatan untuk melayani informasi/pengaduan dari luar, seperti kotak
saran, layanan pengaduan, dll
OQV. 4)
Media
komunikasi
antarwarga
sekolah/madrasah
di
lingkungan sekolah/madrasah dilaksanakan secara efisien dan
efektif, seperti gathering, pengajian, mailing-list,jumat bersih, telepon,
e-mail, website, dll
OQW.
OQX.
B.PENDUKUNG
OQY.
Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi
pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus.
ORB.
Dil a ksa n aka
OQZ.
ORA. Komponen SIM yang dimiliki
n*
N
sekolah/madrasah
ORE.
ORF.
Ya
Tidak
ORG.
ORI.
ORJ.
ORH. Fasilitas sistem informasi yang efesien, efektif
1
dan mudah diakses
ORK.
ORL. Sistem informasi untuk mendukung
2
ORM.
ORN.
administrasi pendidikan
Petunjuk Teknis Pengisian Instrumen Akreditasi SMK/MAKhal. 176/31
ORO.
ORP. Sistem kegiatan untuk
3
melayani informasi/pengaduan
dari
ORS.
ORT.luar
Media komunikasi antarwarga
ORW.
4 sekolah/madrasah
ORX.
ORY.
ORQ.
ORR.
ORU.
ORV.
C. ASESOR
ORZ. Bukti :
- Adanya SK Kepala Sekolah ttg pengangkatan petugas SIM (khusus)
- Adanya uraian tugas ttg jenis SIM yang dilakukan oleh program keahlian
- Ketersediaan bentuk SIM yang dipergunakan dan menyajikan data meliputi :
input, proses dan out put.
- Ketersediaan fasilitas SIM ( adanya daftar fasilitas)
- Observasi langsung
- Wawancara dengan petugas SIM, wakil kepala sekolah bidang sarana dan atau
kepala sekolah.
- Jika akan menggunakan format dapat dipergunakan format di bawah ini.
OSC.
Jenis
OSD.
OSE.
P
OSF.
F
informasi yang
sistem
etugas
asilitas
OSA.
disajikan
OSI.
OSJ.
OSK.
OSL.
OSM.
OSN.
N
melalui SIM
a
td
ad
td
ad
td
yang dilakukan
OSB.
program
keahlian
OSO. OSP.
OSQ.
OSR.
OSS.
OST.
OSU.
OSV.
1
OSW. OSX.
OSY.
OSZ.
OTA.
OTB.
OTC.
OTD.
2
OTE. OTF.
Dst.
OTG.
OTH.
OTI.
OTJ.
OTK.
OTL.
3
OTM. Bukti lain sesuai dengan juknis
OTN.
OTO.
Catatan : Item Suplemen 8.11, sesuai.
OTP.
OTR. Hasil
N
OTQ.
Bunyi Instrumen
OTS.
Tambahan bukti
Kajian
OTT.
6.6
OTU.
Kepala Sekolah
memiliki kemampuan
menerapkan ICT
OTY. Ka. TU memiliki

OTX.
kemampuan menerapkan
6.10
tekonologi informasi
OUB.
6.19
OUF.
8.11
OUC.
Teknisi/La
boran memiliki
kemampuan
menerapkan ICT:
OUG.
Mengelola SIM
untuk mendukung
administrasi
pendidikan, yang
efektif, efisien,
OTV.
Ada
tam
bah
an
buk
ti
OTZ. Ada
tambah-an
bukti
OUD.
Ada
tam
bah
an
buk
ti
OUH.
Sesuai
SNP
OTW. Program kerja Kepala

Sekolah tentang pengembangan
ICT dan bukti implementasinya
OUA.
Program kerja Ka.
TU tentang implementasi
ICT dan bukti fisiknya
OUE.
Bukti-bukti fisik
tentang keterlaksanaan
penerapan ICT oleh
Teknisi/Laboran
OUI. Tidak ada Tambahan
Bukti,
akuntabel dan mudah

diakses.
OUJ.
OUK.
OUL.
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
OUM.
139. Sekolah/madrasah memiliki dokumen investasi sarana dan
prasarana.
A Memiliki dokumen investasi sarana dan prasarana yang lengkap lebih dari 3
tahun terakhir
B Memiliki dokumen investasi sarana dan prasarana yang lengkap selama
3 tahun terakhir
C Memiliki dokumen investasi sarana dan prasarana yang lengkap selama
2 tahun terakhir
D Memiliki dokumen investasi sarana dan prasarana yang lengkap selama
1 tahun terakhir
E Tidak memiliki dokumen investasi sarana dan prasarana
A. JUKNIS
OUN.Dibuktikan dengan dokumen investasi sarana dan prasarana yang
ditunjukkan
adanya
alokasi
anggaran
pendapatan
dan
belanja
sekolah/madrasah untuk program keahlian.
B. PENDUKUNG
OUO. . Dokumen investasi sarana dan prasarana ditunjukkan dengan Anggaran
pendapatan dan belanja Program Pendidikan.
OUP. (dalam ribuan rupiah)
OUQ.
N
OUR.
Uraian
OUZ. PENDAPATAN
OVE. OVF. Anggaran pemerintah
1
OVK.APBN
OVP.APBD Provinsi
OVU.APBD Kabupaten/Kota
OVZ.Sumber anggaran pemerintah lainnya
OWE. OWF. Dana masyarakat
2
Biaya pendidikan siswa (SPP)
OWK.
Biaya pendaftaran
OWP.
Sumbangan orangtua siswa
OWU.
Sumber dana masyarakat lainnya
OWZ.
OXE. OXF. Donasi
3
OXK.Yayasan
OXP.Hibah (block grant)

OXU.Sumber donasi lainnya
OXZ. OYA. Pendapatan lain
4
OUV.
OVA.
OVG.
OVL.
OVQ.
OVV.
OWA.
OWG.
OWL.
OWQ.
OWV.
OXA.
OXG.
OXL.
OXQ.
OXV.
OYB.
OUS.
Tahun
OUW.
OVB.
OVH.
OVM.
OVR.
OVW.
OWB.
OWH.
OWM.
OWR.
OWW.
OXB.
OXH.
OXM.
OXR.
OXW.
OYC.
OUX.
OVC.
OVI.
OVN.
OVS.
OVX.
OWC.
OWI.
OWN.
OWS.
OWX.
OXC.
OXI.
OXN.
OXS.
OXX.
OYD.
OUY.
OVD.
OVJ.
OVO.
OVT.
OVY.
OWD.
OWJ.
OWO.
OWT.
OWY.
OXD.
OXJ.
OXO.
OXT.
OXY.
OYE.
OYF.Penjualan hasil produksi

OYK.Sumber pendapatan lainnya
OYP. TOTAL PENDAPATAN
OYU.
OYW. PENGELUARAN
OZB. OZC. Langsung pada Program Pendidikan
1
OZH.Gaji dan tunjangan guru
OZM.
Gaji dan tunjangan

tenaga kependidikan
OZR.
Biaya pengembangan guru dan

tenaga kependidikan
Kegiatan pembelajaran
OZW.
PAB.Kegiatan kesiswaan
PAG.Alat tulis Program Pendidikan
PAL.Bahan habis pakai
PAQ.Alat habis pakai
PAV.Kegiatan rapat
PBA.Transport dan perjalanan dinas
PBF.Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
PBK.
Daya dan
RQ.
jasa
RV. Lainnya
SA.
2
RR.
OYG.
OYL.
OYQ.
OYH.
OYM.
OYR.
OYI.
OYN.
OYS.
OYX.
OZD.
OZI.
OZN.
OYY.
OZE.
OZJ.
OZO.
OYZ.
OZF.
OZK.
OZP.
OYJ.
OYO.
OYT.
OYV.
OZA.
OZG.
OZL.
OZQ.
OZS.
OZT.
OZU.
OZV.
OZX.
PAC.
PAH.
PAM.
PAR.
PAW.
PBB.
PBG.
OZY.
PAD.
PAI.
PAN.
PAS.
PAX.
PBC.
PBH.
OZZ.
PAE.
PAJ.
PAO.
PAT.
PAY.
PBD.
PBI.
PAA.
PAF.
PAK.
PAP.
PAU.
PAZ.
PBE.
PBJ.
RS.
RW.
SC.
SH.
SM.
SS.
SX.
SB.
Tidak langsung pada Program

Pendidikan
SG. Investasi untuk program keahlian
SL. L ain nya

SQ.
SR. Pengeluaran lain

SW. TOTAL
PBL.
PBM.
PENGELUARAN
PBN.
RT.
RX.
SD.
SI.
SN.
ST.
SY.
RU.
RY.
SE.
SJ.
SO.
SU.
SZ.
RZ.
SF.
SK.
SP.
SV.
TA.
C. ASESOR
Adanya APBS/RKA S/M selama 3 tahun terakhir

Adanya realisasi APBS/RKA S/M selama 3 tahun terakhir dalam bentuk investasi
Cek keberadaan sarana prasarana(investasi) tersebut,sesuai dengan daftar.
Disarankan menggunakan format seperti dibawah ini.
TF.
Th. Pengadaan
TB.
TD.
TE.
TC. Nama
TL.
TM.
TN. TG. Nilai Rp.
N
Spec Jumla
Barang
2
2
2
.
h
TP.
TQ.
TR.
TS.
TT.
TX.
TY.
TZ.
UA.
UG.
UH.
UI.
TU.
TV.
TW.
UB. UC.
UD.
UE.
UJ.
UL.
UM.
1
2
UF.
d
Suplemen yang sesuai:
UK.
PBO.
Cat
ata
n:
PBP.
Ite
m
UN.
UO.
UR.
US.
9.2
Bunyi Instrumen
Ada peningkatan biaya

operasional pendidikan setiap
tahun
UP.
UQ.
Hasil
Kajian
Tambaha
n bukti
UU.
UT. Sesuai
SNP
Dokumen RKA
dan Laporan Kegiatan
dan Anggaran (untuk
tiga tahun terakhir)
( Wajib Adanya).
PBQ.
PBR. 140. Sekolah/madrasah membelanjakan biaya untuk pengembangan pendidik
dan tenaga kependidikan berdasarkan Rencana Kerja dan Anggaran
Sekolah/Madrasah (RKA-S/M).
A 96% - 100% dari anggaran pengembangan pendidik dan tenaga
kependidikan dalam RKA-S/M
B 91% - 95% dari anggaran pengembangan pendidik dan tenaga
C 86% - 90% dari anggaran pengembangan pendidik dan tenaga
D 81% - 85% dari anggaran pengembangan pendidik dan tenaga
E Kurang dari 81% dari anggaran pengembangan pendidik dan tenaga
A. JUKNIS
PBS.Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan meliputi biaya
pendidikan lanjut, pelatihan, seminar dan lain-lain termasuk yang dibiayai oleh
pemerintah/pemerintah daerah, yayasan, maupun lembaga lain.
PBT.
Jawaban dibuktikan dengan melihat buku kas umum tahun
sebelumnya.
B. PENDUKUNG
PBU.
PBV.
N
PBY.
1
PCB.
2
PCE.
3
Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

PBX.
Jumlah (dalam
PBW.
Jenis kegiatan pengembangan
rupiah)
PBZ.
PCA.
PCC.
PCD.
PCF.
PCG.
PCH.PCI.
PCJ.
PCK.
C. ASESOR
Lihat RKA S/M yang ada

Hitung nilai/besar biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan yang ada
di RKA S/M
Periksa /hitung pengeluaran sebenarnya biaya pengembangan pendidik dan tenaga
kependidikan pada akhir tahun ajaran.
Cek penggunaan pada buku kas keuangan, yang dilengkapi dengan bukti-bukti
pengeluaran.
Persentase dihitung dari biaya yang sebenarnya dipergunakan pada akhir tahun
ajaran dibagi dengan jumlah rencana biaya pada RKA S/M dikalikan 100%,dengan
menggunakan format dibawah ini
PCL.
PCO.
Dana Kegiatan
Pengembangan
PCM.
PCS.
PCT.
PCU. PCP.
PCN.
Jenis kegiatan
N
Keterang
APBS
Realisasi
%
pengembangan
an
(
(Rp)
R
p)
PCW. PCX.
PCY.
PCZ.
PDA. PDB.
1
PDC. PDD.
PDE.
PDF.
PDG. PDH.
2
PDI. PDJ.
PDK.
PDL.
PDM. PDN.
D
PDO.
Jumlah (Rp)
PDT.
PDP.
Persentase rata-rata
PDQ.
PDR.
PDS.
PDU. PDV.
PDW.
PDX.
PDY.
PDZ.
PEA. 141. Sekolah/madrasah merealisasikan modal kerja sesuai dengan RKA-S/M.
A
96% - 100% modal kerja
E Kurang dari 81% modal kerja
A. JUKNIS
PEB.Modal kerja tetap adalah anggaran yang disediakan untuk membiayai gaji
pendidik dan tenaga kependidikan, biaya operasi pendidikan dan biaya
pendidikan tidak langsung agar terlaksana proses pembelajaran secara teratur
dan berkelanjutan.
PEC.
Jawaban dibuktikan dengan buku kas keuangan dan RKA-S/M,
istilah lainnya adalah Rancangan Anggaran dan Pendapatan Belanja
Sekolah/Madrasah.
B. PENDUKUNG
C. . Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
PED.
PEF.
Jumlah (dalam rupiah)
N
PEE.
Peruntukan
PEI.
A
PEJ.
PEK.
nggaran
Realisasi
Persentas
PEL.
PEN.
PEO.
PEP.
PEM. Gaji dan tunjangan guru
1
PEQ.
PER. Gaji dan tunjangan tenaga
PES.
PET.
PEU.
2 kependidikan
PEV.
PEW. Biaya pengembangan guru dan
3 tenaga kependidikan
PEX.
PEY.
PEZ.
PFA.
PFB. Kegiatan pembelajaran
4
PFF.PFG. Kegiatan kesiswaan
5
PFK.
PFL. Alat tulis program keahlian
6
PFP.
PFQ. Bahan habis pakai
7
PFU.
PFV. Alat habis pakai
8
PFZ.
PGA. Kegiatan rapat
9
PGE.
PGF. Transport dan perjalanan dinas
1
PGJ.
PGK. Penggandaan soal-soal
1 ulangan/ujian
PGO.
PGP. Daya dan jasa
1
PGT.
PGU. Kegiatan operasional tidak langsung
1
PGY.
PGZ. Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
1
PFC.
PFD.
PFE.
PFH.
PFI.
PFJ.
PFM.
PFN.
PFO.
PFR.
PFS.
PFT.
PFW.
PFX.
PFY.
PGB.
PGC.
PGD.
PGG.
PGH.
PGI.
PGL.
PGM.
PGN.
PGQ.
PGR.
PGS.
PGV.
PGW.
PGX.
PHA.
PHB.
PHC.
PHD.
C. ASESOR
Lihat RKA S/M

Lihat alokasi anggaran yang direncanakan
Lihat buku kas keuangan/laporan keuangan tahunan ( realisasi sebenarnya)
Persentase dihitung dari realisasi pengeluaran sebenarnya dibagi jumlah anggaran
yang direncanakan dikalikan 100%, dapat mempergunakan format di bawah ini.
UY. Nilai Anggaran (Rp)

VD.
UV.
N
PHE.
UZ.
VF.
VG.
Gaji dan tunjangan
VH.
Realisasi
peng
eluar
an
VI.
VK.
VL. Gaji dan tunjangan tenaga
VM.
VN.
VO.
kependidika
VQ.
Biaya pengembangan
guru dan tenaga kependidikan
VV. Kegiatan pembelajaran
VR.
VS.
VT.
VW.
VX.
VY.
WB.
WC.
WD.
WG.
WH.
WI.
WL.
WM.
WN.
Alat habis pakai
WQ.
WR.
WS.
Kegiatan rapat
WV.
WW.
WX.
Transport dan
perjalanan dinas
XA.
XB.
XC.
Penggandaan soal-soal
ulangan/ujian
XF.
XG.
XH.
XK.
XL.
XM.
Kegiatan operasional
tidak langsung
XP.
XQ.
XR.
XT. Biaya kebutuhan pendidikan
XU.
XV.
XW.
UX.
Alokasi anggaran
RKA
UW.
VP.
3
VU.
VC.
Keteran
gan
VJ.
guru
VZ.
5
WA.
Kegiatan kesiswaan
WE. WF.
6
WJ.
7
Alat tulis program

keahlian
WK.
Bahan habis pakai
WO. WP.
8
WT. WU.
9
WY.
WZ.
XD. XE.
1
XI.
XJ. Daya dan jasa
XN. XO.
1
XS.
1
lainnya
XZ.
YA.
YB.
XY. Jumlah
YE.
YF.
YD.
Persentase
PHF.
142. Sekolah/madrasah membayar: (1) gaji, (2) honor kegiatan, (3)
insentif, dan
XX.
YC.
PHG. (4) tunjangan lain bagi guru.

A Mengeluarkan dana untuk 4 jenis pengeluaran.
B Mengeluarkan dana untuk 3 jenis pengeluaran.
C Mengeluarkan dana untuk 2 jenis pengeluaran.
D Mengeluarkan dana untuk 1 jenis pengeluaran.
E Tidak mengeluarkan dana untuk 4 jenis pengeluaran.
A. JUKNIS
PHH.Pengeluaran gaji guru serta tunjangan yang melekat pada gaji (honor
kegiatan-kegiatan sekolah/madrasah, insentif, dan tunjangan lain) pada tahun
berjalan. Jawaban dibuktikan dengan struktur dan sistem penggajian,
serta daftar penerimaan gaji.
PHI.
Jika pendidik maupun tenaga kependidikan di sekolah tidak semuanya
PNS, maka akan ada pendidik ataupun tenaga kependidikan yang berstatus
honorer. Personalia honorer ini selain ada yang gajinya (maupun
tunjangannya, jika ada) dibayar oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah
Provinsi atau Pemerintah Kabupaten/Kota, ada juga yang harus dibayar oleh
sekolah. Bila di suatu kabupaten/kota gaji dan tunjangan personalia honorer
harus dibayar oleh sekolah terjadi secara umum (rata-rata di setiap
sekolah), maka di dalam penghitungan BOSP, komponen Biaya Operasi
Personalia ini perlu ditambahkan, yaitu gaji (dan tunjangan, jika ada) dari
personalia honorer tersebut. Jika demikian keadaannya maka nilai BOSP
yang ditetapkan akan juga mencakup Biaya Operasi Nonpersonalia
dan Biaya Personalia untuk personalia honorer tersebut. Demikian juga,
dalam penghitungan alokasi dana ke sekolah untuk mendanai BOSP,
komponen gaji (dan tunjangan, jika ada) personalia honorer termasuk di
dalamnya.
B. PENDUKUNG
PHJ.
. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah)
PHK. PHL.
N
N
ama
PHS.
3
PIA.
4
PII.
5
PIQ.
6
PIY.
7
PJG.
8
PJO.
9
PJW.
1
PKE.
1
PKR.
PKS.
PHM.
Jabatan
PHN.
Gol.
PHO.
Gaji
PHP.
Insen
PHQ.
Transp
PHR.
Tunjanga
PIB.
PIC.
PID.
PIE.
PIF.
PIG.
PIH.
PIJ.
PIK.
PIL.
PIM.
PIN.
PIO.
PIP.
PIR.
PIS.
PIT.
PIU.
PIV.
PIW.
PIX.
PIZ.
PJA.
PJB.
PJC.
PJD.
PJE.
PJF.
PJH.
PJI.
PJJ.
PJK.
PJL.
PJM.
PJN.
PJP.
PJQ.
PJR.
PJS.
PJT.
PJU.
PJV.
PJX.
PJY.
PJZ.
PKA.
PKB.
PKC.
PKD.
PKF.
PKG.
PKH. PKI.
PKJ.
PKK.
PKL.
PKO.
PKP.
PKQ.
PHT.
PKM.
PHU.
PHV.
PHW.
PKN.
Jumlah total
PHX.
PHY.
PHZ.
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala program keahlian
2. Wakil kepala program keahlian
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
PKU.
PKT.
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
PKV. 143. Sekolah/Madrasah membayar: (1) gaji, (2) honor kegiatan

sekolah/madrasah, (3) insentif, dan (4) tunjangan lain bagi tenaga
kependidikan pada tahun berjalan.
A Mengeluarkan dana untuk 4 jenis pengeluaran.
B Mengeluarkan dana untuk 3 jenis pengeluaran.
C Mengeluarkan dana untuk 2 jenis pengeluaran.
D Mengeluarkan dana untuk 1 jenis pengeluaran.
E Tidak mengeluarkan dana untuk 4 jenis pengeluaran.
PKW.
A. JUKNIS
PKX.Gaji tenaga kependidikan serta tunjangan yang melekat pada gaji pada
tahun berjalan. Jawaban dibuktikan dengan struktur dan sistem
penggajian.
PKY. B.PENDUKUNG
PKZ.
Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam
rupiah).
PLA.
PLB. PLC.
N
ama
PLJ. PLK.
1
PLR. PLS.
2
PLZ. PMA.
3
PMH. PMI.
4
PMP. PMQ.
5
PMX. PMY.
6
PNF. PNG.
7
PNN. PNO.
8
PNV. PNW.
9
POD. POE.
1
POL. POM.
1
POT. POU.
1
PPB. PPC.
1
PPJ. PPK.
1
PPR. PPS.
1
PQE.
PPZ.
PLD.
Jabatan
PLE.
Gol.
PLF.Gaji
poko
PLG.
Insenti
PLH.
Transp
PLP.
PLQ.
PLT.
PLU.
PLV.
PLW.
PLX.
PLY.
PMB.
PMC. PMD.
PME.
PMF.
PMG.
PMJ.
PMK. PML.
PMM.
PMN.
PMO.
PMR.
PMS. PMT.
PMU.
PMV.
PMW.
PMZ.
PNA. PNB.
PNC.
PND.
PNE.
PNH.
PNI.
PNJ.
PNK.
PNL.
PNM.
PNP.
PNQ. PNR.
PNS.
PNT.
PNU.
PNX.
PNY.
PNZ.
POA.
POB.
POC.
POF.
POG. POH.
POI.
POJ.
POK.
PON.
POO. POP.
POQ.
POR.
POS.
POV.
POW. POX.
POY.
POZ.
PPA.
PPD.
PPE.
PPF.
PPG.
PPH.
PPI.
PPL.
PPM. PPN.
PPO.
PPP.
PPQ.
PPT.
PPU.
PPV.
PPW.
PPX.
PPY.
PQA.
PQB.
PQC.
PQD.
PLL.
PLM. PLN.
Jumlah total
keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),
3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
PLO.
PLI.Tunja
ngan
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),

6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8 . Penge mudi (P m),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya. ** Hanya untuk
PNS
C. ASESOR
Lihat RKA S/M

Adanya daftar penerimaan gaji bulanan dan tunjangan-tunjangan lainnya pada tahun
berjalan untuk tenaga kependidikan.
Wawancara keberlangsungan pembayaran gaji, dengan guru/warga sekolah dan
petugas keuangan.
PQF.
PQG.
PQH. 144. Program keahlian membelanjakan biaya penunjang pelaksanaan
kegiatan pembelajaran selama tiga tahun terakhir.
A Membelanjakan 96% - 100% biaya penunjang
B Membelanjakan 91% - 95% biaya penunjang
C Membelanjakan 86% - 90% biaya penunjang
D Membelanjakan 81% - 85% biaya penunjang
E Membelanjakan kurang dari 81% biaya penunjang
A. JUKNIS
PQI.
Biaya untuk menunjang pelaksanaan kegiatan pembelajaran

meliputi: pengadaan alat peraga atau model, penyusunan modul, buku
teks pelajaran, CD pembelajaran, kamus, globe, peta, ensklopedia dan
sejenisnya. Jawaban dibuktikan dengan laporan keuangan
B. PENDUKUNG
PQJ.
Alokasi biaya operasional program keahlian di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
PQK.
PQM.
Jumlah (dalam rupiah)
N
PQL.
Jenis pengeluaran
PQP.
A
PQQ.
R PQR.
P
nggaran
ealisasi
ersent
PQS.
PQU.
PQV.
PQW.
PQT. Kegiatan pembelajaran
1
PQX.
PQZ.
PRA.
PRB.
PQY. Kegiatan kesiswaan
2
PRC.
PRE.
PRF.
PRG.
PRD. Alat tulis program keahlian
3
PRH.
PRJ.
PRK.
PRL.
PRI. Bahan habis pakai
4
PRM.
PRO.
PRP.
PRQ.
PRN. Alat habis pakai
5
PRR.
PRT.
PRU.
PRV.
PRS. Kegiatan rapat
6
PRW.
PRY.
PRZ.
PSA.
PRX. Transport dan perjalanan dinas
7
PSB.
PSC. Penggandaan
PSD.
PSE.
PSF.
8 soal-soal ul an ga n/uj
ian
PSG.
PSI.
PSJ.
PSK.
PSH. Daya dan jasa
9
PSL.
PSM. Kegiatan operasional tidak
PSN.
PSO.
PSP.
1 langsung
PSQ.
C. ASESOR:
Adanya rencana alokasi biaya penunjang kegiatan pembelajaran selama 3 tahun
terakhir (dibuktikan dengan RKA S/M 3 tahun terakhir)
Adanya laporan keuangan tahunan dengan bukti-bukti pengeluaran, selama 3 tahun
terakhir ( realisasi penggunaan)
Persentase rata-rata 3 tahun dihitung dari besar realisasi penggunaan dana rata-rata
dalam 3 tahun dibagi besar dana perencanaan rata-rata dalam 3 tahun dikalikan
100%, dapat digunakan format sbb:
PSR.
YJ. Dana Kegiatan (Rp.)
YK. Keter
YN.
P
YO.Real
YP. Pers
anga
erenca
isasi untuk kegiatan
ent
PSS. 145. Sekolah/madrasah membelanjakan
dana
kesiswaan
n
YG. selama
YI. Pengeluaran
ase
1 tahun terakhir. naan
N
Kegiatan
YT. YV. YX. YZ. ZB. ZD. ZF. ZH. ZJ. ZL.
A Membelanjakan
96%
- 100%
anggaran
Pembelajara
T
T
T
T
T
T
T
T
T
YH.
n (contoh)
B Membelanjakan 91%
- 95%
YU. YW.
YY. anggaran
ZA. ZC. ZE. ZG. ZI. ZK.
.
.- 90%
. anggaran
.
.
.
.
.
.
C Membelanjakan 86%
ZO. ZP.
ZQ.anggaran
ZR. ZS. ZT. ZU. ZV. ZW. ZX.
ZM.
ZN.
peng
D
Membelanjakan
81%
- 85%
1
adaan alat
peraga atau
model
ZY. ZZ.
peny
2
usunan
modul
AAK. AAL.
buku
3
teks
pelajaran
AAW. AAX.
CD
4
pembelajara
n
ABI. ABJ.
kamu
5
s, globe,
peta,
ensklopedia
dan
sejenisnya
ABU. ABV.
Dll
6
ACG.
Jumlah
E Membelanjakan kurang dari 81% anggaran
ACR.
AAA. AAB. AAC.AAD.AAE.AAF.AAG.AAH.AAI. AAJ.
AAM. AAN. AAO.AAP.AAQ.AAR.AAS.AAT.AAU. AAV.
AAY. AAZ. ABA.ABB.ABC.ABD.ABE.ABF.ABG. ABH.
ABK. ABL. ABM.ABN.ABO.ABP.ABQ.ABR.ABS. ABT.
ABW. ABX. ABY.ABZ.ACA.ACB.ACC.ACD.ACE. ACF.

ACH. ACI. ACJ. ACK.ACL.ACM.ACN.ACO.ACP. ACQ.
ACS.
ACT.
A. J
U
K
N
I
S
PST.
PST.
PST.
PST.
PST.
PST.
PST.
PST.
PST.
PST.
PST.
PST.
Kegiatan kesiswaan yang dibiayai sekolah/madrasah antara lain: kegiatan

pramuka, kerohanian, olahraga, UKS/M, OSIS/M, LKIR dan lain
sebagainya
B. PENDUKUNG : FORMAT 144
PSU.
C. ASESOR
PSV.
-
Lihat RKA S/M

Adanya rencana alokasi dana kegiatan kesiswaan selama satu tahun terakhir.
Adanya laporan keuangan/realisasi pengeluaran kegiatan kesiswaan yang
dilengkapi bukti-bukti pengeluaran setahun terkhir.
PSW.
N
PTH.
1
PTN.
2
PTT.
3
PTZ.
4
PUF.
5
PUL.
6
PUR.
7
Persentase dihitung dari realisasi penggunaan dana kesiswaan dibagi dengan

besar dana perencanaan dikali 100%, dapat menggunakan format seperti dibawah
ini..
PSY.
Nilai Besaran (Rp.)
PSZ.
K
PSX.
Pengeluaran
etera
PTD.
PTE.
PTF.
Kegiatan
PTA.
n
Perencan
Realis
Persent
Kesiswaan (contoh)
gan
aan
asi
ase
PTI.
Kegiatan
PTJ.
PTK.
PTL.
PTM.
pramuka
PTO.
Kegiatan
PTP.
PTQ.
PTR.
PTS.
kerochanian
PTU.
Olah Raga
PTV.
PTW.
PTX.
PTY.
PUA.
UKS
PUB.
PUC.
PUD.
PUE.
PUG.
OSIS
PUH.
PUI.
PUJ.
PUK.
PUM.
LKIR
PUN.
PUO.
PUP.
PUQ.
PUS.
Dll.
PUT.
PUU.
PUV.
PUW.
PUX.
Jumlah
PUY.
Rp.
Persentase
PUZ.
Rp.
PVA.
PVB.
PVD.
PVE.
PVC.
PVF. 146. Program keahlian membelanjakan biaya pengadaan alat tulis untuk
kegiatan pembelajaran selama 1 tahun terakhir.
A Membelanjakan 96% - 100% dari anggaran
B Membelanjakan 91% - 95% dari anggaran
C Membelanjakan 86% - 90% dari anggaran
D Membelanjakan 81% - 85% dari anggaran
E Membelanjakan kurang dari 81% dari anggaran
A. JUKNIS
PVG.Biaya untuk pengadaan alat tulis Program Keahlian misalnya: pengadaan
pensil, pena, penghapus, penggaris, stapler, kertas, buku-buku
administrasi, penggandaan atau fotocopi dan lain sebagainya. Jawaban
dibuktikan dengan adanya alokasi dana dalam RKA-S/M dan laporan
keuangan untuk pengadaan alat tulis.
B. PENDUKUNG: FORMAT 144
C. ASESOR
PVH.
-
Lihat RKA S/M

Adanya rencana alokasi dana pengadaan ATK untuk kegiatan pembelajaran
selama satu tahun terakhir.
- Adanya laporan keuangan/realisasi pengeluaran pengadaan ATK untuk kegiatan
pembelajaran selama satu tahun terakhir.
- Persentase dihitung dari realisasi penggunaan pengadaan ATK untuk kegiatan
pembelajaran selama satu tahun terakhir dibagi dengan besar dana perencanaan
dikali 100%, dapat menggunakan format seperti dibawah ini..
PVI.
PVJ.
Pengeluaran ATK
PVK.
Nilai Besaran
PVL.
N
untuk Pembelajaran
(Rp.)
Kete
(contoh)
PVT.
1
PVZ.
2
PWF.
3
PWL.
4
PWR.
5
PVU.
Pengadaan
pensil,pena,penghapus
PWA.
Kertas, buku
administarsi
PWG.
Foto copi
PVR.
Pers
e
n
t
a
s
e
PVW.
PVX.
PVY.
PWB.
PWC.
PWD.
PWE.
PWH.
PWI.
PWJ.
PWK.
r
a
PVM.
ngan
Penggandaan
PWN.
PWO.
PWP.
PWQ.
PWS.
Dll.
PWT.
PWU.
PWV.
PWW.
PWY.
Rp.
PWZ.
Rp.
PXA.
PXB.
PXD.
PXE.
Jumlah
PXC.
PXF.
PVQ.
Realis
asi
PWM.
PWX.
PXG.
PVP.
Pere
n
c
a
n
a
a
n
PVV.
Persentase
Persentase dihitung dari realisasi dibagi perencanaan dalam RKA x 100%
PXH. 147. Sekolah/madrasah membelanjakan biaya pengadaan bahan habis

pakai untuk kegiatan pembelajaran selama 1 tahun terakhir.
A Membelanjakan 96% - 100% anggaran
B Membelanjakan 91% - 95% anggaran
C Membelanjakan 86% - 90% anggaran
D Membelanjakan 81% - 85% anggaran
A. JUKNIS
PXI.Biaya pengadaan bahan habis pakai misalnya: pengadaan bahan-bahan
praktikum, tinta, bahan kebersihan dan sebagainya. Jawaban dibuktikan
dengan adanya alokasi dana dalam RKA-S/M dan laporan keuangan
pengadaan bahan habis pakai.
C. ASESOR
Lihat RKA S/M

Adanya rencana alokasi dana pengadaan bahan habis pakai untuk kegiatan
Adanya laporan keuangan/realisasi pengeluaran pengadaan bahan habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran selama satu tahun terakhir.
Persentase dihitung dari realisasi penggunaan pengadaan bahan habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran selama satu tahun terakhir dibagi dengan besar dana
perencanaan dikali 100%, dapat menggunakan format seperti dibawah ini..
PXJ.
PXK. PXL.
Pengeluaran bahan
PXM.
Nilai Besaran
PXN.
N
habis pakai untuk
(Rp.)
Kete
pembelajaran (contoh)
PXV.
1
PYB.
2
PYH.
3
PYN.
4
PYT.
5
PXW.
pengadaan bahanbahan praktikum
PYC.
Tinta
PYI.
Bahan kebersihan
PYO.
PYU.
PYZ.
PZI.PZH.
Dll.
Jumlah
PXR.
Pere
n
c
a
n
a
a
n
PXX.
PXS.
Realis
asi
PXT.
Pers
e
n
t
a
s
e
PXY.
PXZ.
PYA.
PYD.
PYE.
PYF.
PYG.
PYJ.
PYK.
PYL.
PYM.
PYP.
PYQ.
PYR.
PYS.
PYV.
PYW.
PYX.
PYY.
PZA.
Rp.
PZB.
Rp.
PZC.
PZD.
r
a
PXO.
ngan
PZE.
Persentase
PZF.
PZG.
PZJ. 148. Sekolah/madrasah membelanjakan biaya pengadaan alat habis pakai

untuk kegiatan pembelajaran selama 1 tahun terakhir.
A. JUKNIS
PZK.Biaya untuk pengadaan alat habis pakai seperti: alat-alat olahraga, set alat
jahit, alat kebersihan dan sebagainya. Jawaban dibuktikan dengan adanya alokasi
dana dalam RKA-S/M dan laporan keuangan pengadaan alat habis pakai.
C. ASESOR
Lihat RKA S/M

Adanya rencana alokasi dana pengadaan alat habis pakai untuk kegiatan
Adanya laporan keuangan/realisasi pengeluaran pengadaan alat habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran selama satu tahun terakhir.
Persentase dihitung dari realisasi penggunaan pengadaan alat habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran selama satu tahun terakhir dibagi dengan besar dana
PZL.
PZN.
Pengeluaran alat
PZO.
Nilai Besaran
PZP.
PZM.
habis pakai untuk kegiatan
(Rp.)
Kete
N
pembelajaran (contoh)
r
PZT.
PZU.
PZV.
PZX.
1
QAD.
2
QAJ.
3
QAP.
4
QAV.
5
PZY.
Alat-alat olah raga
Pere
n
c
a
n
a
a
n
PZZ.
QAE.
Set alat jahit
QAF.
QAG.
QAH.
QAI.
QAK.
Alat kebersiahn
QAL.
QAM.
QAN.
QAO.
QAR.
QAS.
QAT.
QAU.
QAX.
QAY.
QAZ.
QBA.
QBC.
Rp.
QBD.
Rp.
QBE.
QBF.
QAQ.
QAW.
QBB.
QBJ.
Dll.
Jumlah
Realis
asi
Pers
e
n
t
a
s
e
a
PZQ.
ngan
QAA.
QAB.
QAC.
QBG.
Persentase
QBH.
QBI.
QBK.
QBL. 149. Sekolah/madrasah membelanjakan biaya untuk kegiatan rapat
selama 1 tahun terakhir.
A. JUKNIS
QBM.Kegiatan rapat yang dibiayai antara lain: rapat penerimaan siswa baru,
rapat evaluasi semester siswa, rapat kenaikan kelas, rapat kelulusan, rapat
pemecahan masalah, rapat koordinasi, rapat wali murid, dan sebagainya.
C. ASESOR
Lihat RKA S/M

Adanya rencana alokasi dana biaya pengadaan rapat selama satu tahun terakhir.
Adanya laporan keuangan/realisasi dana biaya pengadaan rapat selama satu tahun
terakhir.
Persentase dihitung dari realisasi penggunaan dana biaya pengadaan rapat selama
satu tahun terakhir dibagi dengan besar dana perencanaan dikali 100%, dapat
menggunakan format seperti dibawah ini..
QBN.
QBP.
Pengeluaran dana
QBQ.
Nilai Besaran
QBR.
biaya pengadaan rapat
(Rp.)
Kete
QBO.
(contoh)
r
N
QBV.
QBW.
QBX.
a
Pere
Realis
Pers
QBS.
n
asi
e
QBZ.
1
QCF.
2
QCL.
3
QCR.
4
QCX.
5
QDD.
6
c
a
n
a
a
n
QCB.
QCG.
Rapat evaluasi
smester
QCM.
Rapat kenaikan kelas
QCS.
QCA.
Rapat kelulusan
QCY.
Rapat pemecahan
masalah
QDE.
Dll.
QDJ.
QDR.
Rapat PSB
Jumlah
QDO.
n
t
a
s
e
ngan
QCC.
QCD.
QCE.
QCH.
QCI.
QCJ.
QCK.
QCN.
QCO.
QCP.
QCQ.
QCT.
QCU.
QCV.
QCW.
QCZ.
QDA.
QDB.
QDC.
QDF.
QDG.
QDH.
QDI.
QDK.
Rp.
QDL.
Rp.
QDM.
QDN.
QDP.
QDQ.
Persentase
QDS. 150. Sekolah/madrasah membelanjakan biaya transportasi dan perjalanan

dinas selama 1 tahun terakhir.
A. JUKNIS
QDT.Biaya pengadaan transportasi atau perjalanan dinas diantaranya:
perjalanan dinas kepala sekolah/madrasah atau kepala Program keahlian, guru
dalam kegiatan MGMP kabupaten/kota, MGMP provinsi, dan tenaga
kependidikan. Jawaban dibuktikan dengan adanya alokasi dana dalam RKAS/M
dan laporan keuangan pengadaan transport atau perjalanan dinas.
C. ASESOR
Lihat RKA S/M

Adanya rencana alokasi dana pengadaan transport dan perjalanan dinas selama satu
tahun terakhir.
Adanya laporan keuangan/realisasi pengeluaran pengadaan transport dan perjalanan
dinas selama satu tahun terakhir.
Persentase dihitung dari realisasi penggunaan pengadaan transport dan perjalanan
dinas selama satu tahun terakhir dibagi dengan besar dana perencanaan dikali 100%,
dapat menggunakan format seperti dibawah ini..
QDU.
QDV.
QDW.
Pengeluaran
QDX.
Nilai Besaran
QDY.
N
transport dan perjalanan
(Rp.)
Kete
dinas (contoh)
r
QEC.
QED.
QEE.
QEG.
1
QEM.
2
QES.
3
QEY.
4
QFE.
5
QEH.
Perjalanan dinas KS
Pere
n
c
a
n
a
a
n
QEI.
QEN.
Perjalanan Kaprog,
QEO.
QEP.
QEQ.
QER.
QEU.
QEV.
QEW.
QEX.
QFA.
QFB.
QFC.
QFD.
QFG.
QFH.
QFI.
QFJ.
QFL.
Rp.
QFM.
Rp.
QFN.
QFO.
QET.
Perjalanan dinas
guru
QEZ.
Perjalanan dinas tng
kependidikan
QFF.
Dst, dll.
QFK.
QFS.
Jumlah
Realis
asi
Pers
e
n
t
a
s
e
a
QDZ.
ngan
QEJ.
QEK.
QEL.
QFP.
Persentase
QFQ.
QFR.
QFT.
QFU.
QFV. 151. Sekolah/madrasah membelanjakan biaya penggandaan soalsoal ulangan/ujian selama 1 tahun terakhir.
A. JUKNIS
QFW.Biaya penggandaan soal ulangan/ujian seperti: ulangan tengah semester,
ulangan akhir semester, ujian kenaikan kelas dan sebagainya. Jawaban
dibuktikan dengan adanya alokasi dana dalam RKA-S/M dan laporan
keuangan penggandaan soal ujian.
C. ASESOR
QFX.
Lihat RKA S/M

Adanya rencana alokasi dana pengadaan penggandaan soal ulangan/ ujian selama
satu tahun terakhir.
Adanya laporan keuangan/realisasi pengeluaran pengadaan penggandaan soal
ulangan/ ujian selama satu tahun terakhir.
Persentase dihitung dari realisasi penggunaan pengadaan penggandaan soal
ulangan/ ujian selama satu tahun terakhir dibagi dengan besar dana perencanaan
dikali 100%, dapat menggunakan format seperti dibawah ini..
QFY.
QGB.
QFZ.
N
QGA.
Pengeluaran
penggandaan soal ulangan/
ujian (contoh)
QGK. QGL.
Ulangan tengah
1
smester
QGQ. QGR.
Ulangan akhir
2
smester
QGW. QGX.
Ulangan keneikan
3
kelas
QHC. QHD.
Ujian sekolah dll.
4
QHI. QHJ.
Dst, dll.
5
QHO.
Jumlah
QHT.
QGG.
Pere
n
c
a
n
a
a
n
QGM.
Nilai Besaran
(Rp.)
QGH.
QGI.
Realis
Pers
asi
e
n
t
a
s
e
QGC.
Kete
r
a
QGD.
ngan
QGN.
QGO.
QGP.
QGS.
QGT.
QGU.
QGV.
QGY.
QGZ.
QHA.
QHB.
QHE.
QHF.
QHG.
QHH.
QHK.
QHL.
QHM.
QHN.
QHP.
Rp.
QHQ.
Rp.
QHR.
QHS.
QHU.
QHV.
Persentase
QHW. Persentase dihitung dari realisasi dibagi perencanaan dalam RKA x 100%
QHX.
QHY.
QHZ. 152. Sekolah/madrasah membelanjakan biaya daya dan jasa selama 1
tahun terakhir.
A. JUKNIS
QIA.
Biaya daya dan jasa misalnya: listrik, telepon, dan air. Jawaban dibuktikan
dengan adanya alokasi dana dalam RKA-S/M dan laporan keuangan daya dan
jasa
C. ASESOR
Lihat RKA S/M

Adanya rencana alokasi dana pengadaan daya dan jasa selama satu tahun terakhir.
Adanya laporan keuangan/realisasi pengeluaran pengadaan daya dan jasa selama
satu tahun terakhir.
Persentase dihitung dari realisasi penggunaan pengadaan daya dan jasa selama satu
tahun terakhir dibagi dengan besar dana perencanaan dikali 100%, dapat
menggunakan format seperti dibawah ini..
QIC.
Pengeluaran daya
QID.
Nilai Besaran
QIE.
QIB.
dan jasa (contoh)
(Rp.)
Kete
N
r
QII.
QIJ.
QIK.
QIM.
1
QIS.
2
QIY.
3
QJE.
4
QJK.
5
QIN.
Biaya listrik
Pere
n
c
a
n
a
a
n
QIO.
QIT.
Biaya telpun
QIU.
QIV.
QIW.
QIX.
QIZ.
Langganan air
QJA.
QJB.
QJC.
QJD.
QJF.
Langganan internet
QJG.
QJH.
QJI.
QJJ.
QJL.
Dll.
QJM.
QJN.
QJO.
QJP.
QJR.
Rp.
QJS.
Rp.
QJT.
QJU.
QJQ.
QJY.
QJZ.
Jumlah
Realis
asi
Pers
e
n
t
a
s
e
a
QIF.
ngan
QIP.
QIQ.
QIR.
QJV.
Persentase
QJW.
QJX.
QKA. 153. Sekolah/madrasah membelanjakan anggaran untuk mendukung

kegiatan operasional tidak langsung selama 3 tahun terakhir.
A. JUKNIS
QKB.
Biaya untuk mendukung kegiatan operasional tidak langsung di antaranya:
uang lembur, konsumsi, asuransi dan lain sebagainya. Jawaban dibuktikan dengan
adanya RKA-S/M dan laporan keuangan
C. ASESOR
Lihat RKA S/M

Adanya rencana alokasi dana pengadaan untuk mendukung operasional tdk langsung
selama satu tahun terakhir.
Adanya laporan keuangan/realisasi pengeluaran pengadaan untuk mendukung
operasional tdk langsung selama satu tahun terakhir.
Persentase dihitung dari realisasi penggunaan pengadaan untuk mendukung
operasional tdk langsung selama satu tahun terakhir dibagi dengan besar dana
QKC.
QKE.
Pengeluaran untuk
QKF.
Nilai Besaran
QKG.
mendukung operasional tdk
(Rp.)
Kete
langsung (contoh)
r
QKD.
QKK.
QKL.
QKM.
a
N
Pere
Realis
Pers
QKH.
n
asi
e
ngan
c
n
a
t
QKO.
1
QKU.
2
QLA.
3
QLG.
4
QKP.
Uang lembur
n
a
a
n
QKQ.
QKV.
Konsumsi
QKW.
QKX.
QKY.
QKZ.
QLB.
Asuransi
QLC.
QLD.
QLE.
QLF.
QLH.
Dll.
QLI.
QLJ.
QLK.
QLL.
QLN.
Rp.
QLO.
Rp.
QLP.
QLQ.
QLM.
QLU.
QLV.
Jumlah
a
s
e
QKR.
QKS.
QKT.
QLR.
Persentase
QLS.
QLT.
QLW. 154. Sekolah/madrasah membelanjakan biaya untuk menunjang kegiatan

(1) prakerin, (2) uji kompetensi, (3) bimbingan karir, dan (4) program
kewirausahaan.
A Membelanjakan biaya untuk 4 kegiatan
B Membelanjakan biaya untuk 3 kegiatan
C Membelanjakan biaya untuk 2 kegiatan
D Membelanjakan biaya untuk 1 kegiatan
E Tidak membelanjakan
JUKNIS
QLX.Jawaban dibuktikan dengan adanya alokasi biaya untuk kegiatan prakerin,
uji kompetensi, bimbingan karir, dan program kewirausahaan dalam RKAS/M,
maupun bukti realisasi anggaran.
PENDUKUNG
QLY.
QLZ.
. Alokasi biaya kegiatan prakerin, uji kompetensi, bimbingan karir, dan

program kewirausahaan
QMA.
QMC.
Jumlah (dalam
QMB.
Jenis biaya pengeluaran
N
rupiah)
QMD.
QMF.
QME. Prakerin
1
QMG.
QMI.
QMH. Uji kompetensi
2
QMJ.
QML.
QMK. Bimbingan karir
3
QMM.
QMO.
QMN. Program kewirausahaan
4
ASESOR
Lihat RKA S/M

Adanya rencana alokasi dana pengadaan biaya untuk prakerin, ujikom, bk dan
kewirausahaan selama satu tahun terakhir.
Adanya laporan keuangan/realisasi pengeluaran pengadaan biaya untuk prakerin,
ujikom, bk dan kewirausahaan selama satu tahun terakhir.
Persentase dihitung dari realisasi penggunaan pengadaan biaya untuk prakerin,
ujikom, bk dan kewirausahaan selama satu tahun terakhir dibagi dengan besar dana
QMP. QMQ.
Pengeluaran untuk
QMR.
Nilai Besaran
QMS.
Uji Kompetensi
QNI.
QNJ.
QNK.
QNL.
Bimbingan Karier
QNO.
QNP.
QNQ.
QNR.
Kewirausahaan
QNU.
QNV.
QNW.
QNX.
Jumlah
QNZ.
Rp.
QOA.
Rp.
QOB.
QOC.
QOE.
QOF.
QOD.
QOG.
QOH.
Prakerin
prakerin,ujikom,BK dan
kewirausahaan (contoh)
QNA. QNB.
1
QNG. QNH.
2
QNM. QNN.
3
QNS. QNT.
4
QNY.
(Rp.)
QMX.
Realis
asi
QMW.
Pere
n
c
a
n
a
a
n
QNC.
QMY.
Pers
e
n
t
a
s
e
Kete
r
a
QMT.
ngan
QND.
QNE.
QNF.
Persentase
155. Sumbangan pendidikan dari masyarakat dikelola secara baik dan

QOI. dilaporkan kepada pihak: (1) orangtua siswa, (2) masyarakat, dan
(3) dinas atau yayasan.
A Dikelola secara baik dan dilaporkan kepada 3 pihak.

B Dikelola secara baik dan dilaporkan kepada 2 pihak.
CDikelola secara baik dan dilaporkan kepada 1 pihak.
D Dikelola secara baik tetapi tidak dilaporkan.
E Dikelola dengan tidak baik dan tidak dilaporkan.
QOJ.
A. JUKNIS
QOK.
Laporan sumbangan pendidikan yang baik meliputi:
1) sistematis (sesuai aturan)
2) transparan (terbuka)
3) efisien (hemat)
4) akuntabel (dapat dipertanggungjawabkan)
QOL.
Sumbangan pendidikan dari masyarakat berupa uang atau barang.
Biaya yang dikeluarkan oleh calon siswa untuk dapat diterima sebagai siswa
dengan berbagai istilah antara lain: uang pangkal, uang gedung,
pembiayaan investasi sekolah/madrasah. Sekolah/madrasah negeri
mengikuti aturan yang dikeluarkan oleh Dinas/Kanwil setempat. (Lihat RKAS/M).
B. PENDUKUNG
QOM.
Sumbangan masyarakat untuk menunjang pendidikan dibuktikan dengan:
1. Laporan penerimaan uang/barang.

2. Penggunaan barang/pengeluaran uang
3. Laporan pertanggungjawaban
4. Bukti penyerahan/pengiriman
5.
C. ASESOR
Adanya pedoman/aturan yg dikeluarkan oleh dinas pendidikan, dalam penggunaan

alokasi dana keuangan
Adanya perencanaan penggunaan keuangan, yg berpedoman dari acuan yang ada
(RKA).
Adanya laporan penggunaan keuangan sesuai dengan perencanaan penggunaan
keuangan yang dilengkapi dengan bukti-bukti pengeluaran yang ditandatangani
komite sekolah/yayasan.
Dapat dilihat dari perencanaan dan penggunaan dana dari RKA tahun sebelumnya.
Untuk memudahkan pengecekan dapat menggunakan format di bawah ini
QOP.
Bentuk
Implementasinya
QON.
QOQ.
Ke
N
QOO.
Penggunaan
QOT.
QOU.
terangan
Ada
tdk
(Rp)
QOW. QOX.
Kesejahtera
QOY.
QOZ.
QPA.
1
an TPK
QPB. QPC.
Pengemban
QPD.
QPE.
QPF.
2
gan TPK
QPG. QPH.
Sarana &
QPI.
QPJ.
QPK.
3
Prasarana
QPL. QPM.
Pengemban
QPN.
QPO.
QPP.
4
gan Kurikulum
QPQ. QPR.
Pengemb.
QPS.
QPT.
QPU.
5
Pembelajaran
QPV. QPW.
Pengemb.Ke
QPX.
QPY.
QPZ.
6
tatausahaan
QQA. QQB.
Dll.
QQC.
QQD.
QQE.
7
QQF.
Jumlah, Rp.
QQG.
QQH.
QQI.
QQJ.
QQK.
QQL. 156. Penetapan besarnya uang sekolah/madrasah atau program
keahlian mempertimbangkan kemampuan ekonomi orangtua siswa.
A 91% - 100% siswa dari keluarga tidak mampu mendapatkan
keringanan
B 81% - 90% siswa dari keluarga tidak mampu mendapatkan
keringanan
C 71% - 80% siswa dari keluarga tidak mampu mendapatkan
keringanan
D 61% - 70% siswa dari keluarga tidak mampu mendapatkan
keringanan
E Kurang dari 61% siswa dari keluarga tidak mampu mendapatkan
keringanan
A. JUKNIS
QQM.
Penetapan uang sekolah/madrasah atau Program Keahlian (iuran
bulanan) mempertimbangkan kemampuan ekonomi orangtua siswa.
Jawaban dibuktikan dengan data siswa tidak mampu, bukti (kartu bayaran)
uang sekolah/madrasah yang dibayarkan, atau surat ketetapan kepala
sekolah/madrasah atau yayasan.
QQN.
Bila Pemerintah/Pemerintah Daerah menetapkan pendidikan gratis
bagi seluruh siswa dengan peraturan resmi, maka pilihannya adalah A.
B. PENDUKUNG
QQO.
QQP.
Biaya personal yang berasal dari uang sekolah/madrasah (dengan
keringanan biaya pendidikan).
QQQ.
QQR. Kelas
QQS.
J
QQT.
Uang
QQU.
Jumlah
N
sekolah/mad
umlah
(dalam
rasah
siswa
QQV.
QQX.
QQY.
QQZ. rupiah)
QQW. X
1
QRA.
QRC.
QRD.
QRE.
QRB. XI
2
QRF.
QRH.
QRI.
QRJ.
QRG. XII
3
QRK.
QRM.
QRN.
QRO.
QRL. Jumlah
QRP.
C. ASESOR
Adanya dokumen rapat awal tahun pembelajaran (undangan, daftar hadir, notulen rapat
dll.)
Adanya RKA S/M hasil persetujuan rapat orang tua
Adanya data siswa yang tdk mampu di sekolah tersebut,yang didata dimasing-masing
tingkat
Adanya data siswa yang tdk mampu yang mendapatkan keringanan dimasing-masing
tingkat, didasarkan atas surat keputusan ( SK) kepala sekolah.
Persentase dihitung dari jumlah yang mendapatkan keringanan dibagi jumlah siswa
yang tdk mampu (total) dikalikan 100%.
QRW.
No.SK
te
QRS.
QRU.
nt
Jum.sis
Yang
QRX.
an
QRQ. QRR.
wa
mend
QRV.
Bentuk
g
N
Ke
QRT.
apat
Persent
Kerin
ke
tdk
kerin
ase
gan
rin
ma
gan
Biaya
ga
mpu
biaya
n
bia
ya
QRY. QRZ.
QSA.
QSB.
QSC.
QSD.
QSE.
1
X
QSF. QSG.
QSH.
QSI.
QSJ.
QSK.
QSL.
2
XI
QSM. QSN.
QSO.
QSP.
QSQ.
QSR.
QSS.
3
XI
QST.
Jumlah
QSU.
QSV.
QSZ.
QSW.
QSX.
QSY.
QTA.
157. Siswa dikenakan biaya pendaftaran ulang pada setiap awal tahun
pelajaran.
ATidak ada siswa yang dikenakan biaya pendaftaran ulang
B
1% - 25% siswa dikenakan biaya pendaftaran ulang
C
D
QTB.
A. JUKNIS
QTC.
Biaya pendaftaran ulang merupakan biaya yang dikeluarkan oleh
siswa pada awal tahun ajaran baru. Sekolah/Madrasah negeri mengikuti
aturan yang dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi/Kanwil Depag
dan/atau Dinas Pendidikan Kab/Kota/Kandepag setempat atau Yayasan bagi
sekolah/madrasah swasta.
QTD.Bila Pemerintah/Pemerintah Daerah menetapkan pendidikan gratis bagi
seluruh siswa dengan peraturan resmi, maka pilihannya adalah A
B. PENDUKUNG
QTE.
Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.
QTF.
QTH.
Besar biaya
QTI.
QTG. Kelas
N
pendaftaran
QTJ.
QTL.
QTM.
QTK. X
1
QTN.
QTP.
QTQ.
QTO. XI
2
QTR.
QTT.
QTU.
QTS. XII
3
Jumlah (dalam
rupiah)
C. ASESOR
Lihat edaran akhir tahun ajaran yang berkaitan dengan penarikan keuangan awal
tahun ajaran baru, untuk masing-masing tingkat
Cek /periksa ada/tdknya aturan yang dikeluarkan oleh dinas pendidikan yang
berkaitan dengan awal tahun ajaran baru
Cek / periksa buku penerimaan keuangan harian sekolah
Lakukan wawancara dengan siswa dan guru secara acak, ttg penarikan keuangan
yang berkaitan dengan tahun ajaran baru.
Untuk menghitung Persentase dapat digunakan format berikut:
QTY.
QUA.
Daftar
QTV.
Jumla
Ulang
N
QTX.
Kel
QUB.
Ket
h
QUF.
Ad
QUG.
as
erangan
QTZ.
Sis
a,Jumlah
t
QTW.
wa total
siswa
QUI. QUJ.
Ting
QUK.
QUL.
QUM. QUN.
1
kat X
QUO. QUP.
Ting
QUQ.
QUR.
QUS. QUT.
2
kat XI
QUU. QUV.
Ting
QUW.
QUX.
QUY. QUZ.
3
kat XII
QVA. QVB.
Jum
QVC.
QVD.
QVE. QVF.
lah
QVG. QVH.
Per
QVI.
QVJ. QVK.
sentase
QVL.
QVM.158. Sekolah/madrasah dan/atau program keahlian memberikan bantuan
untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi.
A Membantu 91% -100% siswa kurang mampu secara ekonomi
B Membantu 81% -90% siswa kurang mampu secara ekonomi
CMembantu 71% -80% siswa kurang mampu secara ekonomi
D Membantu 61% -70% siswa kurang mampu secara ekonomi
EMembantu kurang dari 61% siswa kurang mampu secara ekonomi
A. JUKNIS
QVN.
Sekolah/Madrasah melakukan bantuan kepada siswa yang kurang
mampu secara ekonomi, baik melalui pengurangan dan pembebasan
biaya pendidikan (SPP), pemberian beasiswa dan sebagainya untuk
membantu siswa dari keluarga kurang mampu agar dapat mengikuti
pendidikan secara teratur dan berkelanjutan. Bantuan pemerintah, pemerintah
daerah, maupun lembaga lain dapat dimasukkan sebagai bantuan.
QVO.
Bila Pemerintah/Pemerintah Daerah menetapkan pendidikan gratis bagi
seluruh siswa dengan peraturan resmi, maka pilihannya adalah A.
B. PENDUKUNG
QVP.
QVQ.
Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya
pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.
QVR.
QVS. Tahu
QVT.
Jumlah siswa
QVU.
Jumlah siswa
N
n
layak terima
penerima
QVV. QVW.
QVX.
QVY.
1
QVZ. QWA.
QWB.
QWC.
2
QWD.QWE.
QWF.
QWG.
3
QWH.QWI.
QWJ.
QWK.
4
QWM. J
QWL.
QWN.
QWO.
umlah
C. ASESOR
Adanya program sekolah ttg bantuan subsidi silang bagi siswa tidak mampu
Adanya data siswa yang tdk mampu yg mendapatkan subsidi silang, untuk maksimal
4 tahun terakhir.
Adanya SK Kepala Sekolah dan komite sekolah ttg subsidi silang siswa yang tdk
mampu, untuk maksimal 4 tahun terakhir.
Adanya daftar siswa penerima subsidi silang, untuk waktu maksimal 4 tahun terakhir.
Adanya bukti penerimaan siswa penerima subsidi silang, untuk waktu maksimal 4
tahun terakhir.
Dapat dipergunakan format di bawah ini:
QWS.
Y
QWR.
J
ang
QWT.
P
QWU.
um.sisw
mendap
ersentas
Keterang
a tdk
QWP. QWQ.
at
e
an
mampu
N
K
Subsidi
QWX.QWZ.
QXB.QXD.QXF.QXH.QXJ. QXL.QXN.QXP.QXR.
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
QWY.QXA.QXC.QXE.QXG.QXI. QXK.QXM.QXO.QXQ.QXS.
.
.
..
.
.
.
.
.
..
.
.
QXW. QXX. QXY.QXZ.QYA.QYB.QYC.QYD.QYE.QYF.QYG.QYH.QYI. QYJ. QYK.
1
X
QYL. QYM. QYN.QYO.QYP.QYQ.QYR.QYS.QYT.QYU.QYV.QYW.QYX.QYY. QYZ.
2
XI
QZA. QZB. QZC.QZD.QZE.QZF.QZG.QZH.QZI.QZJ.QZK.QZL.QZM.QZN. QZO.
3
XI
QZP.
Jumlah
QZU.
QZQ.
QZR.
QZS.
QZT.
QZV.
QZW.
QZX.
QZY. 159. Sekolah/madrasah dan/atau program keahlian melakukan pungutan
biaya personal selain uang sekolah/madrasah.
A Tidak melakukan pungutan
B Melakukan 1 jenis pungutan
C Melakukan 2 jenis pungutan
D Melakukan 3 jenis pungutan
E Melakukan 4 jenis atau lebih pungutan
A. JUKNIS
QZZ.
Biaya personal lain adalah biaya yang dikeluarkan oleh siswa selain
uang sekolah/madrasah. Yang dimaksud dengan 4 jenis pungutan biaya personal
adalah seperti:
1) biaya ujian;
2) biaya praktikum;
3) biaya perpisahan;
4) biaya study tour;
5) biaya pembangunan sarana dan prasarana; dan
6) biaya kegiatan ektra kurikuler
RAA. Dibuktikan melalui wawancara dengan orang tua, siswa, dan
perwakilan guru.
RAB. Bila pemerintah/pemerintah daerah menetapkan pendidikan gratis
B. PENDUKUNG
RAC.
Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.
RAD. RAE. Jenis pungutan
RAF.
A
RAG.
T
N
da*
idak ada
RAH.
RAJ.
RAK.
RAI. Biaya ujian
1
RAL.
RAN.
RAO.
RAM. Biaya praktikum
2
RAP.
RAR.
RAS.
RAQ. Biaya perpisahan
3
RAT.
RAU. Biaya study tour
4
RAX.
RAY. Biaya pembangunan
5 sarana dan prasa ran a
RAV.
RAW.
RAZ.
RBA.
RBB.
RBD.
RBE.
RBC. Biaya kegiatan ektra kurikuler
6
RBF.
Keterangan: *Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Ada atau Tidak
ada
RBG.
D. ASESOR
Cek tentang macam-macam jenis pungutan yang ada
Pencocokan jenis pungutan (jika ada) dengan RKA S/M
Wawancara dengan komite sekolah, guru dan siswa secara acak.
Dapat dipergunakan format dibawah ini:

RBJ.
Kebe
radaan
RBN.
RBO.
RBH.
RBI.
Jenis
RBK.
Ke
Ada
tdk
N
pungutan
terangan
(
R
p
)
RBQ. RBR.
Biaya
RBS.
RBT.
RBU.
1
Ujian
RBV. RBW.
Biaya
RBX.
RBY.
RBZ.
2
Praktikum
RCA. RCB.
Biaya
RCC.
RCD.
RCE.
3
Perpisahan
RCF. RCG.
Biaya
RCH.
RCI.
RCJ.
4
Studi Tour
RCK. RCL.
Dll.
RCM.
RCN.
RCO.
5
RCP. RCQ.
RCR.
RCS.
RCT.
RCU. Bukti lain , wawancara dengan warga sekolah, komite sekolah dan siswa
RCV.
C.
RCW.
RCX.
RCY.
160. Pengambilan keputusan dalam penetapan dana dari masyarakat

sebagai
biaya personal dilakukan dengan melibatkan berbagai pihak terkait.
A Melibatkan penyelenggara pendidikan/yayasan, kepala sekolah/

madrasah, komite sekolah/madrasah, perwakilan guru, perwakilan tenaga
kependidikan
B Melibatkan penyelenggara pendidikan/yayasan, kepala sekolah/
madrasah, komite sekolah/madrasah, dan perwakilan guru
C Melibatkan penyelenggara pendidikan/yayasan, kepala sekolah/
madrasah dan komite sekolah/madrasah
D Melibatkan penyelenggara pendidikan/yayasan dan kepala seko la
h/mad ra sa h
E Hanya melibatkan kepala sekolah/madrasah
RCZ.
A. JUKNIS
RDA.
Proses pengambilan keputusan dalam penggalian dana dari
masyarakat dilakukan dengan melibatkan berbagai pihak. (dibuktikan dengan
hasil rapat).
RDB.
Bila Pemerintah/Pemerintah Daerah menetapkan pendidikan gratis
B. PENDUKUNG
RDC.
RDD. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai
pihak.
RDE.
RDF.
Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
N
RDG. RDH.
1
RDI. RDJ.
2
RDK. RDL.
3
RDM. RDN.
4
RDO.
C. ASESOR
a.
b.
c.
d.
e.
f.
-
Adanya dokumen rapat (undangan, daftar hadir, notulen rapat)

Adanya berita acara keputusan rapat.
Daftar hadir keterlibatan meliputi :
Yayasan/dinas
Kepala Sekolah
Komite sekolah
Perwakilan guru/pendidik
Perwakilan tenaga kependidikan
Orang tua siswa
Dapat digunakan format dibawah ini:
RDR.
Keterlib
RDP.
RDS.
atan
RDQ.
Pihak yang dilibatkan dalam
N
Keteran
pembahasan
RDV. RDW.
gan
A
t
RDY.
1
RED.
2
REI.
3
REN.
4
RES.
5
REX.
6
RDZ.
Yayasan, (Dinas)
REA.
REB.
REC.
REE.
Kepala Sekolah
REF.
REG.
REH.
REJ.
Komite Sekolah
REK.
REL.
REM.
REO.
Perwakilan Guru
REP.
REQ.
RER.
REU.
REV.
REW.
REZ.
RFA.
RFB.
RFD.
RFE.
RFF.
RET.
Perwakilan tenaga
Kependidikan
REY.
Orang tua siswa
RFC.
Jumlah Pihak yang terlibat
RFG.
RFH.
RFI. 161. Pengelolaan dana dari masyarakat sebagai biaya personal dilakukan
secara transparan, efisien, dan akuntabel sesuai RKA-S/M.
91% - 100% dana dari masyarakat tercantum dalam RKA-S/M
EKurang dari 61% dana dari masyarakat tercantum dalam RKA-S/M

RFJ.
A. JUKNIS
RFK.Biaya personal yang dimaksud meliputi biaya pendidikan yang harus
dikeluarkan peserta didik untuk bisa mengikuti proses pembelajaran secara
teratur dan berkelanjutan (PP 19/2005, pasal 62 ayat 3). Jawaban
dibuktikan dengan dokumen RKA-S/M.
B. PENDUKUNG
RFL.
Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
RFO.
Tercantum dalam
RFM.
RFN.
Biaya personal yang dikeluarkan
RKA-S/M
N
siswa
RFR.
Y
RFS.
Ti
a
dak
RFT. RFU.
RFV.
RFW.
1
RFX. RFY.
RFZ.
RGA.
2
RGB. RGC.
RGD.
RGE.
3
RGF. RGG.
RGH.
RGI.
C. 4
RGJ.
Keterangan: Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban Ya atau Tidak
RGK.
C. ASESOR
Adanya RKA S/M
Pencocokan dana masyarakat dengan RKA S/M
Wawancara dengan warga sekolah, komite sekolah, guru dan siswa secara acak.
Informasi tentang penggunaan dana personal kepada warga sekolah
Adanya laporan penggunaan dana personal yang ditandatangani oleh komite
sekolah/yayasan.
Dapat dipergunakan format dibawah ini.
RGO.
Keberadaan
RGM.
Biaya
RGL.
RGP.
K
Dlm APBS
personal yang
N
eteran
RGN.
dikeluarkan
RGS.
RGT.
gan
siswa/tahun
Ada
tdk
RGV. RGW.
DSP
RGX.
RGY.
RGZ.
1
RHA. RHB.
SPP
RHC.
RHD.
RHE.
2
RHF. RHG.
Prakerin
RHH.
RHI.
RHJ.
3
RHK. RHL.
Uang
RHM.
RHN.
RHO.
4
Praktek
RHP. RHQ.
Uji
RHR.
RHS.
RHT.
5
Kompetensi
RHU. RHV.
Ulangan
RHW.
RHX.
RHY.
7
Umum
RHZ. RIA.
Dll.
RIB.
RIC.
RID.
8
RIE.
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak
RIF.
RKA-S/M dan APBS sekolah harus dilampirkan.
RIG. Dan dibuktikan kembali dengan wawancara kepada warga sekolah, komite
sekolah dan siswa.
RIH.
RII.
RIJ. 162. Sekolah/Madrasah dan/atau program keahlian memiliki
pedoman pengelolaan keuangan sebagai dasar dalam penyusunan
RKA-S/M.
A Memiliki pedoman pengelolaan keuangan selama 4 tahun terakhir secara
berturut-turut
B Memiliki pedoman pengelolaan keuangan selama 3 tahun terakhir secara
berturut-turut
C Memiliki pedoman pengelolaan keuangan selama 2 tahun terakhir secara
berturut-turut
D Memiliki pedoman pengelolaan keuangan selama 1 tahun terakhir secara
berturut-turut
E Tidak memiliki pedoman pengelolaan keuangan
A. JUKNIS
RIK.RKA-S/M berpedoman pada pengelolaan keuangan diputuskan komite
sekolah/madrasah dan ditetapkan oleh kepala sekolah/madrasah.
RIL.
Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen pedoman pengelolaan
keuangan.
B. PENDUKUNG
RIM.
RIN.
N
RIW.
C. 1
Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

RIO.
RIP.
Kepemilikan
RIS.
20...
Tahun kepemilikan
RIT.
20...
RIU.
20...
Pedoman pengelolaan
RIY.
RIZ.
RJA.
keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban 20...
RIX.
RIV.
20...
RJB.
RJC.
RJD.
C. ASESOR
RJE.
Adanya pedoman pengelolaan keuangan yg diputuskan oleh Komite Sekolah dan
ditetapkan oleh kepala sekolah/madrasah untuk kurun waktu 4 tahun terakhir
Adanya bukti/kesesuaian pedoman pengelolaan keuangan dengan rincian komponen
dalam RKA, untuk kurun waktu 4 tahun terakhir
Periksa dokumennya menggunakan format dibawah ini.
RJH.
Keberadaan Pedoman
RJI.
Ketera
nga
n
RJF.
RJL.
RJM.
RJN.
RJO.
RJP.
N
RJG.
Kepemilikan
Th..
Th..
Th..
Th..
RJS. RJT. RJU. RJV. RJW. RJX. RJY. RJZ. RKA.
a
t
a
t
a
t
a
t
RKB.
RKC. Pedoman pengelolaan RKD.
1 keuangan
RKM.
Catatan:
RKN.
RKE. RKF. RKG. RKH. RKI. RKJ. RKK. RKL.
ACU.
ACV.
No.
Bunyi Instrumen
ACZ.
Memiliki pedoman
pengelolaan biaya
investasi dan biaya
operasional.
ACY.
8.7
ACX.
ACW.
Hasil
Kajian
ADA.
esuai
SNP
Ta
mbahan
bukti
ADB.
Tid
ak Ada
Tambaha
n BUkti
RKO.
RKP. 163. Sekolah/Madrasah dan/atau program keahlian memiliki Buku Kas
Umum (BKU).
AMemiliki BKU yang diisi dengan benar selama 4 tahun terakhir
BMemiliki BKU yang diisi dengan benar selama 3 tahun terakhir
CMemiliki BKU yang diisi dengan benar selama 2 tahun terakhir
DMemiliki BKU yang diisi dengan benar selama 1 tahun terakhir
E Tidak memiliki BKU
RKQ.
A. JUKNIS
RKR.
Bukti dokumen buku kas pembukuan biaya operasional
B. PENDUKUNG
RKS.
Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
RKT.
N
RLC.
C. 1
RKU.
RKV.
Dilaksanakan
RKY.
20...
Tahun kepemilikan
RKZ.
20...
RLA.
20...
Pembukuan biaya
RLE.
RLF.
RLG.
operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban 20..., jika
RLD.
RLB.
20...
RLH.
RLI.
Dilaksanakan.
RLJ.
C. ASESOR
RLK.
- Adanya dokumen pembukuan biaya operasional, untuk kurun waktu 4 tahun
terakhir, ( buku penerimaan harian, buku kas pembantu penerimaan, buku kas
pembantu pengeluaran, buku kas umum, laporan keuangan tahunan).
- Periksa data mulai tahun keberadaan pembukuan biaya operasional dengan
format di bawah.
RLN.
Keberadaan Pembukuan
RLO.
Keteran
gan
RLL.
RLR.
RLS.
RLT.
RLU.
RLV.
RLM.
Kepe
N
Th..
Th..
Th..
Th..
milikan
RLY. RLZ. RMA. RMB. RMC. RMD. RME. RMF. RMG.
a
t
a
t
a
t
a
t
RMH.
1
RMI.
Pemb
ukuan biaya
operasional
RMJ. RMK. RML. RMM. RMN.RMO. RMP. RMQ. RMR.
RMS.
RMT.
RMU.
164. Sekolah/Madrasah dan/atau program keahlian membuat
laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan dan menyampaikannya
kepada pemerintah atau yayasan.
RMV.
A. Membuat laporan pertanggungjawaban pengelolaan

keuangan dan menyampaikannya kepada pemerintah atau
yayasan selama 4 tahun terakhir
RMW.
B Membuat laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan dan
menyampaikannya kepada pemerintah atau yayasan selama 3 tahun
terakhir
C Membuat laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan dan
terakhir
D Membuat laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan dan
terakhir
E Tidak membuat laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan
RMX.
A. JUKNIS
RMY.
Sekolah/Madrasah dapat menunjukkan bukti kesesuaian antara
pedoman pengelolaan keuangan dengan rincian komponen-komponen biaya
operasional yang telah dibelanjakan selama satu tahun dan jika ada
disertakan pula bukti pelaporan.
B. PENDUKUNG
RMZ.
Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama
empat tahun terakhir.
RNA.
RNC.
Tahun pembuatan
N
RNB. Dilaksanakan
RNF.
RNG.
RNH.
RNI.
20...
20...
20...
20...
RNJ.
RNK. Laporan
RNL. RNM. RNN. RNO.
1 pertanggungjawaban
RNP.
pengelolaan keuangan
RNQ. Keterangan: Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban 20..., jika
dilaksanakan
RNR.
C. ASESOR
Adanya laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan yg sesuai dengan
pedoman pengelolaan keuangan dengan rincian komponen-komponen biaya
operasional, untuk minimal 4 tahun terakhir
Adanya bukti penyampaian laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan
kepada pemerintah/yayasan/penyelenggara pendidikan lainnya, untuk minimal 4
tahun terakhir.
RNS.
RNT.
Kepe
RNU.
Keberadaan Pedoman
RNV.
N
milikan
Keteran
gan
RNY.
RNZ.
ROA.
ROB.
ROC.
Th..
Th..
Th..
Th..
ROF. ROG. ROH. ROI. ROJ. ROK. ROL. ROM. RON.
a
t
a
t
a
t
a
t
ROO.ROP. Laporan
1 pertanggung jawaban
pengelolaan
keuangan
ROQ.ROR. ROS. ROT. ROU. ROV. ROW.ROX. ROY.
ROZ.
RPA.
RPB.
RPC. VIII. STANDAR PENILAIAN
RPD. 165. Guru menginformasikan rancangan dan kriteria penilaian yang ada
dalam silabus mata pelajaran kepada siswa pada semester yang
berjalan.
A 96% - 100% guru menginformasikan rancangan dan kriteria penilaian
kepada siswa
B 91% - 95% guru menginformasikan rancangan dan kriteria penilaian kepada
siswa
C 86% - 90% guru menginformasikan rancangan dan kriteria penilaian kepada
siswa
D 81% - 85% guru menginformasikan rancangan dan kriteria penilaian kepada
siswa
E Kurang dari 81% guru menginformasikan rancangan dan kriteria penilaian
kepada siswa
A. JUKNIS
RPE.
Jawaban dibuktikan dengan adanya bukti berupa bahan yang
dibagikan kepada siswa atau bahan sosialisasi (foto) atau bukti sosialisasi lainnya
yang bisa dipertanggungjawabkan dalam bentuk agenda kelas.
B. PENDUKUNG
RPF.
Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
RPG.
No.
RPH.
RPQ.
RPV.
2
RPZ. RQA.
3
RQE. RQF.
4
RQJ. RQK.
5
RQO. RQP.
6
RQT. RQU.
7
RQY. RQZ.
8
RRD. RRE.
9
RRI. RRJ.
RPP.
1
RPU.
RRN.
10
RRO.
(x)
Nama
Guru
RPI.
Mata
pelajaran yang
diampu
RPR.
RPW.
RQB.
RQG.
RQL.
RQQ.
RQV.
RRA.
RRF.
RRK.
RPJ.
Sosialisasi
RPN.
Y
a*
RPS.
RPX.
RQC.
RQH.
RQM.
RQR.
RQW.
RRB.
RRG.
RRL.
RPO.
Tidak*
RPT.
RPY.
RQD.
RQI.
RQN.
RQS.
RQX.
RRC.
RRH.
RRM.
Keterangan: *jika ya, diisi tanggal pelaksanaan, jika tidak, diisi tanda silang
RRP.
C. ASESOR
Adanya rancangan dan criteria penilaian yang dibuat oleh guru sesuai no.167
Adanya bukti sosialisasi rancangan dan criteria penilaian kepada siswa (foto-foto,
lembar-lembar informasi, atau bukti lainya, dll.
Adanya data guru yang melakukan sosialisasi
Wawancara dengan siswa dan atau guru secara acak
Persentase dihitung dari jumlah guru yang mensosialisasikan rancangan dan criteria
penilaian, dibagi dengan jumlah seluruh guru dikali 100%, dengan format dibawah
ini.
RRS.
RRU.
ran
Mata
cangan dan
RRW.
Sosialis
RRX.
Pelaja
RRV.
krit
asi dilakukan
RRQ. RRR.
N
Ket.
ran
eria
dengan
N
ama
RRT.
penilaian
Guru
yang
RSB. Dism RSC. RSD.
Bh RSE. RSF.
RSG.
diam
paikan
tdk n(informasi Foto Dll.
tertulis)
pu
RSH.
RSJ.
RSK.
RSL. RSM.
RSN. RSO. RSP.
RSI.
1
RSQ.
RSS.
RST.
RSU. RSV.
RSW. RSX. RSY.
RSR.
2
RSZ.
RTB.
RTC.
RTD. RTE.
RTF. RTG. RTH.
RTA.
3
RTI.
RTK.
RTL.
RTM. RTN.
RTO. RTP. RTQ.
d
RTJ.
RTR.
RTZ.
Jumlah
RTS.
RTT.
RTU.
RTV.
RTW. RTX.
RTY.
Persentase
RUA.
RUB.
RUC.
RUD.
RUE.
RUG.
RUF.
RUH.
RUI. 166. Teknik penilaian dalam silabus mata pelajaran produktif sesuai
dengan indikator pencapaian kompetensi dasar (KD).
A 96% - 100% silabus mata pelajaran produktif menggunakan teknik penilaian
sesuai dengan indikator pencapaian KD
B 91% - 95% silabus mata pelajaran produktif menggunakan teknik penilaian
C 86% - 90% silabus mata pelajaran produktif menggunakan teknik penilaian
D 81% - 85% silabus mata pelajaran produktif menggunakan teknik penilaian
E Kurang dari 81% silabus mata pelajaran produktif menggunakan teknik
penilaian sesuai dengan indikator pencapaian KD
A. JUKNIS
RUJ.
Jawaban dibuktikan dengan adanya dokumen silabus mata
pelajaran produktif yang mempunyai teknik penilaian sesuai dengan
indikator pencapaian kompetensi dasar (KD). Disebut sesuai misalnya untuk
menilai keterampilan, dilakukan dengan performance test.
RUK.
B. PENDUKUNG
RUL.
Kesesuaian teknik penilaian dengan indikator pencapaian KD pada silabus mata
pelajaran produktif.
RUM.RUN. Silabus mata
No. pelajaran produktif
RUT.
1
RUX.
RUU.
RUY.
RVC.
RVG.
RVK.
RVO.
RVS.
RVW.
RWA.
RWE.
RUO.
RUR.
RUV.
RUZ.
RVD.
RVH.
RVL.
RVP.
RVT.
RVX.
RWB.
RWF.
Sesu
ai
Kesesuaian*
RUS.
Tidak sesuai
RUW.
RVA.
RVE.
RVI.
RVM.
RVQ.
RVU.
RVY.
RWC.
RWG.
2
RVB.
3
RVF.
4
RVJ.
5
RVN.
6
RVR.
7
RVV.
8
RVZ.
9
RWD.
RWH.
10
RWI.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom jawaban Kesesuaian
RWJ.
C. ASESOR
Periksa keberadaan silabus (contoh untuk satu KD dengan penilaiannya) masingmasing mata pelajaran
Periksa komponen silabus (khususnya keberadaan indicator dan teknik penilaian)
Persentase dihitung dengan jumlah silabus mata pelajaran yang lengkap/sesuai
(sample satu KD dengan penilaiannya), dibagi dng jumlah semua silabus mata
pelajaran yang ada dikalikan 100%, dapat menggunakan format di bawah ini.
RWK.
RWL.
RWO.
Kelengkapan silabus
RWP.
RWM.
RWQ.
(Indikator
N
RWN.
Silabus mata pelajaran
Keteran
Pencapaian KD &
gan
Teknik Penilaian)
RWT. s
RWU. Tid
esuai
ak sesuai
RWW.
RWY.
RWZ.
RXA.
RWX.
1
RXB.
RXD.
RXE.
RXF.
RXC.
2
RXG.
RXI.
RXJ.
RXK.
d RXH.
RXL. Jumlah
RXM.
RXN.
RXO.
RXP. Persentase
RXQ.
RXR.
RXS.
RXT. Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Kelengkapan silabus
RXU. Yang dimaksud sesuai adalah ranah pada indicator sesuai dengan teknik
penilaiannya.
RXV. Misal : KD untuk Agama Islam; Membaca QS Al Baqarah: 30, Al-
Mukminum: 12-14, Az-Zariyat: 56 dan Al-Hajj: 5, maka teknik penilaiannya

adalah pengamatan/unjuk baca
RXW.
RXX.
RXY.
RXZ. 167. Guru mengembangkan instrumen dan pedoman penilaian sesuai

dengan bentuk dan teknik penilaian.
A 96% - 100% guru mengembangkan instrumen dan pedoman
penilaian sesuai dengan bentuk dan teknik penilaian
B 91% - 95% guru mengembangkan instrumen dan pedoman
C 86% - 90% guru mengembangkan instrumen dan pedoman
RYA.
D 81% - 85% guru mengembangkan instrumen dan pedoman
E Kurang dari 81% guru mengembangkan instrumen dan pedoman
A. JUKNIS
RYB.Jawaban dibuktikan dengan perangkat tes buatan guru yang sesuai
dengan karakteristik SMK/MAK (seperti tes unjuk kerja, proyek, portofolio, dsb).
B. PENDUKUNG
RYC.Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.
C.
RYD.
No
RYE.
Na
ma guru
RYM. RYN.
RYR. RYS.
RYW. RYX.
3
RZB. RZC.
4
RZG. RZH.
5
RZL. RZM.
6
RZQ. RZR.
7
RZV. RZW.
8
SAA. SAB.
9
SAF. SAG.
RYF.
Mata
pelajaran
yang diampu
RYO.
RYT.
RYY.
RZD.
RZI.
RZN.
RZS.
RZX.
SAC.
SAH.
RYG.
Kesesuaian
pengembangan
instrumen dengan
RYK.
Spedoman
RYL.
Ti
esuai
dak
RYP.
RYU.
RYZ.
RZE.
RZJ.
RZO.
RZT.
RZY.
SAD.
SAI.
RYQ.
RYV.
RZA.
RZF.
RZK.
RZP.
RZU.
RZZ.
SAE.
SAJ.
10
SAK. Keterangan: * Isilah tanda ceklis (1) pada kolom jawaban Sesuai atau Tidak
sesu ai
SAL.
C. ASESOR
Adanya perangkat penilaian buatan guru (tes tulis,hasil penugasan, unjuk kerja,
proyek,penilaian diri, portofolio dsb.)berisi soal dan penscoran dan apabila non tes
berisi aspek yang dinilai dan penscorannya.
Adanya daftar guru yang membuat perangkat Penilaian
Persentase dihitung dari jumlah guru yang membuat perangkat tes dibagi dengan
jumlah seluruh guru dikalikan 100%, dapat menggunakan format di bawah ini
SAQ.
Instru
men Evaluasi
SAS.
K
SAO.
Mata
SAR.
&
SAM.
eteran
SAN.
Nam
pelajaran
Pedoman
N
gan
a Guru
SAP.
yang
Penilaian
SAT.
/
diampu
Bukti
SAX.
SAY. T
Ada
dk ada
SBA.
SBC.
SBD.
SBE.
SBF.
SBB.
1
SBG.
SBI.
SBJ.
SBK.
SBL.
SBH.
2
SBM.
SBO.
SBP.
SBQ.
SBR.
SBN.
3
SBS.
SBU.
SBV.
SBW.
SBX.
SBT.
4
SBY.
SCA.
SCB.
SCC.
SCD.
SBZ.
5
SCE.
SCG.
SCH.
SCI.
SCJ.
SCF.
6
SCK.
SCM.
SCN.
SCO.
SCP.
SCL. dst
7
SCQ. Jumlah
SCR.
SCS.
SCT.
SCU.
SCV.
Persentase
SCW.
SCX.
SCY.
SCZ.
SDA. Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Keberadaan

Instrumen Evaluasi/penilaian dan Pedoman Penilaian/penscoran
SDB. Persentase dihitung dari jumlah Instrumen Evaluasi dan Pedoman Penilaian
yang ada/lengkap dibagi dengan jumlah guru x 100%
SDC. Pada keterangan diisi terlampir, bukti instrument penilaiannya dilampirkan
SDD.
SDE. 168. Guru menggunakan teknik penilaian sesuai dengan karakteristik

mata pelaja ran.
A 96% - 100% guru menggunakan teknik penilaian sesuai dengan
karakteristik mata pelajaran
B 91% - 95% guru menggunakan teknik penilaian sesuai dengan
C 76% - 80% guru menggunakan teknik penilaian sesuai dengan
D 61% - 75% guru menggunakan teknik penilaian sesuai dengan
E Kurang dari 61% guru menggunakan teknik penilaian sesuai dengan
A. JUKNIS
SDF.
Penilaian dilakukan dengan menggunakan tes dan non tes dalam
bentuk tertulis maupun lisan, pengamatan kinerja, pengukuran sikap, penilaian
hasil karya berupa tugas, proyek dan/atau produk, penggunaan portofolio, dan
penilaian diri, sesuai dengan karakteristik mata pelajaran masing-masing.
SDG. Jawaban dibuktikan dengan adanya kumpulan dokumen/arsip penilaian.

B. PENDUKUNG
C.
SDH.
Teknik penilaian.
SDJ.
SDK.
SDL.
Teknik penilaian yang
SDI.
digunakan*
Nama
Mata
SDQ. SDR.
P SDS.
SDT.
N
Gu
pela
engam
penugas
lainn
Tes
ru
jara
atan
an
ya
SDV.SDW.
1
SED.
SEE.
2
SEL.
SEM.
3
SET. SEU.
4
SFB.
SFC.
5
SFJ.
SFK.
6
SFR. SFS.
7
SFZ.
SGA.
8
SGH.
SGI.
9
SGP.
SGQ.
1
SDX.
SEF.
SEN.
SEV.
SFD.
SFL.
SFT.
SGB.
SGJ.
SGR.
SDY. SDZ.
SEG. SEH.
SEO. SEP.
SEW. SEX.
SFE. SFF.
SFM. SFN.
SFU. SFV.
SGC. SGD.
SGK. SGL.
SGS. SGT.
SEA.
SEI.
SEQ.
SEY.
SFG.
SFO.
SFW.
SGE.
SGM.
SGU.
SEB.
SEJ.
SER.
SEZ.
SFH.
SFP.
SFX.
SGF.
SGN.
SGV.
SDM.
Persenta
SDU.
SEC.
SEK.
SES.
SFA.
SFI.
SFQ.
SFY.
SGG.
SGO.
SGW.
SGX.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (1) sesuai dengan Teknik penilaian yang
digunakan
D. ASESOR
Lihat dokumen penilaian/rancangan penilaian/evaluasi sesuai nomor 167
Adanya data guru yang menyusun,menggunakan teknik penilaian
Adanya dokumen /arsip penilaian
Persentase dihitung dengan jumlah guru yang menyusun instrumen penilaian dibagi
dengan jumlah seluruh guru, dikalikan 100%, dapat menggunakan format di bawah
ini.
SHA.
SHC.
Tek
SHB.
In
SHD.
K
Mata
nik
SGZ.
strumen
eteranga
SGY.
Pelaja
penilaian
Nama
Penilaian
n
N
ran
yg dibuat
Gur
yang
SHJ.SHK.
SHL.
SHM.
SHN.
SHO. SHP.
u
SHH.
SHI. T
diamp
1 2 3 4 5 6
ada
dk ada
u
SHQ.
SHS.
SHT.
SHU.
SHV.
SHW.
SHX.
SHY.
SHZ.
SIA.SIB.
SHR.
1
SIC.
SIE.
SIF.
SIG.
SIH.SII.SIJ.SIK.SIL.SIM.
SIN.
SID.
2
SIO.
SIQ.
SIR.
SIS.
SIT.SIU.SIV.SIW.
SIX.SIY.SIZ.
SIP.
3
SJA.
SJC.
SJD.
SJE.
SJF.SJG.SJH.
SJI.SJJ.SJK.SJL.
SJB.
4
SJM.
SJO.
SJP.
SJQ.
SJR.SJS.SJT.SJU.
SJV.SJW.
SJX.
SJN.
5
SJY.
SKA.
SKB.
SKC.
SKD.
SKE.
SKF.
SKG.
SKH.
SKI.SKJ.
SJZ.
6
SKK.
SKL. D
SKM.
SKN.
SKO.
SKP.
SKQ.
SKR.
SKS.
SKT.
SKU.
SKV.
7 st.
SKW. Jumlah
SKX.
SKY.
SKZ.
SLA.
SLB.SLC.
SLD.
SLE.
SLF.SLG.
SLH. Persent
SLI.
SLJ.
SLK.
SLL.
ase
SLM. Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Keberadaan
Instrumen Teknik Penilaian dan isilan ceklis() berdasarkan teknik penilaian
yang dibuat;
SLN. 1.Tes tulis, 2.Hsl.penugasan, 3.Unjuk Kerja, 4. Pengamatan, 5.Penilaian diri,

6.Lainya
SLP.SLO.
SLQ. 169. Guru mengolah hasil penilaian untuk mengetahui kemajuan hasil belajar
dan kesulitan belajar siswa.
A
91% - 100% guru mengolah hasil penilaian
E Kurang dari 61% guru mengolah hasil penilaian
A. JUKNIS
SLR.
Jawaban dibuktikan dengan melihat hasil buku nilai, dan analisis
ulangan
B. PENDUKUNG
SLS.
SLT.
. Pengolahan hasil penilaian.
SLU.
No
SLV.
SLY.
1
SMC.
SLZ.
SMD.
SMH.
SML.
SMP.
SMT.
SMX.
SNB.
SNF.
SNJ.
2
SMG.
3
SMK.
4
SMO.
5
SMS.
6
SMW.
7
SNA.
8
SNE.
9
SNI.
10
Nama
guru
SLW.
M
ata
pelajara
SMA.
SME.
SMI.
SMM.
SMQ.
SMU.
SMY.
SNC.
SNG.
SNK.
SLX.
SMB.
SMF.
SMJ.
SMN.
SMR.
SMV.
SMZ.
SND.
SNH.
SNL.
Bentuk dan bukti

pengolahan hasil
penilaian
SNM.
C. ASESOR
Adanya dokumen hasil analisis tes/penilaian, adanya buku/daftar nilai sesuai KD pada
rancangan penilaian nomor 167, ada kkm dan jumlah siswa belum lulus dan yang
telah lulus, berdasarkan KKM.
Adanya daftar guru yang melakukan analisis tes
Wawancara dengan guru dan atau waka kurikulum
Persentase dihitung dengan jumlah guru yang melakukan analisis dibagi dengan
jumlah seluruh guru dikalikan 100%, dapat menggunakan format di bawah ini.
SNP.
M
SNQ.
mengolah hasil
SNN. SNO.
N
ata
penilaian
SNR.
N
ama
Pelajara
Keteran
SNV. m
SNW. Tidak
Guru
n yang
gan
elakukan
melakukan
diampu
SNY.
SOA.
SOB.
SOC.
SOD.
SNZ.
1
SOE.
SOG.
SOH.
SOI.
SOJ.
SOF.
2
SOK.
SOM.
SON.
SOO.
SOP.
SOL.
3
SOQ.
SOS.
SOT.
SOU.
SOV.
SOR.
4
SOW.
SOY.
SOZ.
SPA.
SPB.
SOX.
5
SPC.
SPE.
SPF.
SPG.
SPH.
SPD.
6
SPI.
SPK.
SPL.
SPM.
SPN.
SPJ. dst
7
SPO. Jumlah
SPP.
SPQ.
SPR.
SPS.
SPT. Persentase
SPU.
SPV.
SPW.
SPX.
SPY. Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Keberadaan
Instrumen Pengolahan hasil Penilaian
SPZ. Pada kolom keterangan diisi terlampir dan dibuktikan dengan daftar nilai
dari KD yang digunakan sbg sample (no.167)
SQA.
SQB. 170. Guru mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa

disertai balikan/komentar yang mendidik.
A 96% - 100% guru mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa
disertai balikan/komentar
B 91% - 95% guru mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa
C 86% - 90% guru mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa
D
81% - 85% guru mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa
E Kurang dari 81% guru mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa
A. JUKNIS
SQC.
Jawaban dibuktikan dengan buku pekerjaan siswa yang di dalamnya
terdapat komentar guru atau dokumen lain yang mendukung.
B. PENDUKUNG
SQD.
SQE.
No
SQI.
1
SQM.
2
SQQ.
3
SQU.
4
Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

SQF.
SQJ.
SQN.
SQR.
SQV.
Jumlah guru
Mata pelajaran
SQG.
Jumlah guru
yang memberi
balikan/komentar hasil
SQK. pekerjaan siswa
SQO.
SQS.
SQW.
SQH.
Perse
ntase
SQL.
SQP.
SQT.
SQX.
SQY.
5
SRC.
6
SRG.
7
SRK.
8
SRO.
9
SRS.
10
SQZ.
SRD.
SRH.
SRL.
SRP.
SRT.
SRA.
SRE.
SRI.
SRM.
SRQ.
SRU.
SRB.
SRF.
SRJ.
SRN.
SRR.
SRV.
C. ASESOR
SRW. Catatan khusus: No.170 adalah kelanjutan dari nomor 169, guru memeriksa
hasil pekerjaan siswa apabila tes tulis, atau guru melaksanakan penilaian apabila non
tes, sesuai rancangan penilaian 167, hasil pemeriksaan atau penilian dikembalikan ke
siswa. Sehingga dalam juknis sebenarnya tidak sesuai.(Perhatikan kalimat instrument
dan data pendukung,( jadi kurang pas kalau menyangkut PR.)
- Adanya dokumen hasil penilaian siswa yang sudah diperiksa dan diberi komentar
oleh guru dan diketahui/ditanda tangani oleh orang tua
- Adanya daftar nilai siswa pada guru
- Adanya daftar guru yang memeriksa hasil pekejaan siswa
- Wawancara dengan siswa dan guru secara acak dan waka kurikulum.
- Persentase dihitung dari jumlah guru yang melakukan npemeriksaan hasil
pekerjaan siswa dibagi dgn jumlah seluruh guru dikalikan 100%, dpt
menggunakan format sbb:
SSA.
mengembali
SSD.
kan hsl pemeJumlah
SSB.
riksaan
hasil
pekerjaan siswa
pekerj
SRX.
SRY.
Na
SRZ.
Mata
SSC.
disertai
aan
N
ma Guru
pelajaran
balikan/komentar
siswa
yang
SSH.
SSI. Tidak
dikem
Mengemmebalika
balikan
ngembalikan
n
SSK.
SSM.
SSN.
SSO.
SSP.
SSL.
1
SSQ.
SSS.
SST.
SSU.
SSV.
SSR.
2
SSW.
SSY.
SSZ.
STA.
STB.
SSX.
3
STC.
STE.
STF.
STG.
STH.
d STD.
STI. Jumlah
STJ.
STK.
STL.
STM.
STN. Persentase
STO.
STP.
STQ.
STR.
STS. Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Keberadaan hsl
pemeriksaan pekerjaan siswa disertai balikan/komentar
STT.
STU.
171. Guru memanfaatkan hasil penilaian untuk perbaikan
pembelajaran.
96% - 100% guru memanfaatkan hasil penilaian
E Kurang dari 81% guru memanfaatkan hasil penilaian
A. JUKNIS
STV.
1) dokumen hasil analisis ketuntasan belajar siswa
2) program remedial dan pengayaan
3) pelaksanaan remedial dan pengayaan.
B. PENDUKUNG
STW.
STX.
No
SUB.
1
SUF.
2
SUJ.
3
SUN.
4
SUR.
5
SUW.
Ds
Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

STY.
Nama
guru
STZ.
ata
pelajara
SUA.
Keterangan program
remedial dan
pengayaan yang dilakukan
SUC.
SUD.
SUE.
SUG.
SUH.
SUI.
SUK.
SUL.
SUM.
SUO.
SUP.
SUQ.
SUS.
SUT.
SUX.
SUY.
SUU.
SUV.
SUZ.
SVA.
C. ASESORIS
Adanya program remedial dan pengayaan

Adanya bukti pelaksanaan remedial dan pengayaan (antara lain: kartu
remedial/pengayaan, daftar hadir peserta remedial/pengayaan dan nilai
remedial/pengayaan dll.)
Adanya daftar guru yang melaksanakan remedial dan pengayaan
Wawancara dengan guru dan siswa
Persentase dihitung dari jumlah guru yang memanfaatkan hasil
SVB. penilaian untuk perbaikan pembelajaran dibagi dengan jumlah seluruh guru
dikalikan 100%, dapat menggunakan format sbb:
SVC.
SVG.
Memanfaatkan hasil
SVF.
M
penilaian
ata
SVH.
untuk perbaikan
SVD. SVE.
N
pelajar
SVI.
Ket
pembelajaran
N
ama
an
erangan
Guru
yang
SVM.
SVN. Tidak
diamp
Memanfaatka
memanfaatkan
u
n
SVP.
SVR.
SVS.
SVT.
SVU.
SVQ.
1
SVV.
SVX.
SVY.
SVZ.
SWA.
SVW.
2
SWB.
SWD.
SWE.
SWF.
SWG.
SWC.
3
SWH.
d SWI.
SWJ.
SWK.
SWL.
SWM.
SWN. Jumlah
SWO.
SWP.
SWQ.
SWR.
SWS. Persentase
SWT.
SWU.
SWV.
SWW.
SWX.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Keberadaan hsl
pemanfaatkan
SWY.
hasil penilaian untuk perbaikan pembelajaran
SWZ.
Catatan khusus; kata-kata memanfaatkan berarti no.171 adalah tindak
lanjut dari 169.
SXA.
Catatan:
SXB.
ADC.
ADF.
Ta
ADD.
Bunyi Instrumen
ADE. Hasil Kajian
N
mbahan
bukti
ADJ.
Ti
ADH.
Sekolah menerapkan
ADG.
ADI.
Sesu
dak ada
program remedial untuk
4.3
ai SNP
tambaha
semua mata pelajaran
n bukti
SXC.
SXD. 172. Guru melaporkan hasil penilaian mata pelajaran pada setiap akhir
semester kepada ketua program keahlian dalam bentuk laporan prestasi
belajar siswa.
A Seluruh guru melaporkan hasil penilaian prestasi belajar
siswa
B
95% - 99% guru melaporkan hasil penilaian prestasi belajar siswa
E Kurang dari 85% guru melaporkan hasil penilaian prestasi belajar siswa
A. JUKNIS
SXE.
Jawaban dibuktikan dengan adanya arsip hasil evaluasi belajar yang
telah ditandatangani guru dan kepala sekolah/madrasah atau ketua program
keahlian.
B. PENDUKUNG
SXF.
Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru
selesai).
SXG.
SXH. Kategori
N
SXJ.SXK. Guru yang melaporkan
1
SXM.
SXN. Guru yang tidak melaporkan
2
SXP.
Jumlah
SXI.
Jumlah
SXL.
SXO.
SXQ.
SXR.
C. ASESOR
Adanya arsip hasil evaluasi belajar/daftar nilai yang ditandatangani guru dan
kasek/ketua program.
Adanya data guru yang melaporkan hasil evaluasi belajar pada akhir semester
(periksa data akhir semester yang terakhir)
Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaporkan hasil evaluasi belajar
dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%, dapat menggunakan format di
bawah ini :
SXU.
Melaporkan hasil penilaian prestasi
SXS.
SXV.
belajar
SXT.
Nama
N
Keteran
Guru
SXY.
Me
SXZ. Tidak
gan
laporkan
melaporkan
SYB.
SYD.
SYE.
SYF.
SYC.
1
SYG.
SYI.
SYJ.
SYK.
SYH.
2
SYL.
SYN.
SYO.
SYP.
SYM.
3
SYQ.
SYS.
SYT.
SYU.
d SYR.
SYV. Jumlah
SYW.
SYX.
SYY.
SYZ. Persentase
SZA.
SZB.
SZC.
SZD. Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Keberadaan laporan hasil
penilaian prestasi belajar
SZE.
Catatan:
SZF.
ADK.
ADN.
Tam
ADM. Hasil
ADL.
Bunyi Instrumen
N
bahan
Kajian
bukti
ADQ.
ADO.
4.2
ADP.
Sekolah menggunakan perangkat

penilaian berupa kartu hasil studi (KHS),
skill passport, legger
Ada
tam
bah
an
buk
ti
ADR.
Dok
umen:
KHS
1.
2. SKILL
PASSPORT
3. LEGGER
SZG.
SZH. 173. Guru menilai sikap dan kepribadian siswa sebagai informasi
untuk menentukan nilai akhir semester.
A
96% - 100% guru menilai sikap dan kepribadian siswa
EKurang dari 81% guru menilai sikap dan kepribadian siswa

A. JUKNIS
SZI.
Jawaban dibuktikan dengan adanya catatan laporan penilaian sikap dan
kepribadian siswa.
B. PENDUKUNG
SZJ.
Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.

SZN.
SZK.
SZM.
ma
N
SZL.
Nama guru
ta
pelajaran
SZR.
Ya
SZT.
SZU.
SZV.
SZW.
1
Melakukan
penilaian
sikapSZS.
dan
Tidak
SZX.
SZZ.
TAA.
TAB.
TAC.
TAD. TAE.
TAF.
TAG.
TAH.
TAI. TAJ.
TAK.
TAL.
TAM.
TAN. TAO.
TAP.
TAQ.
TAR.
Jumlah
TAT.
TAU.
TAV.
Persentase**
TAX.
SZY.
2
TAS.
TAW.
TAY.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (1) pada kolom ya atau tidak
TAZ.
** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%
C. ASESOR
Adanya format penilaian kepribadian siswa yang disiapkan oleh sekolah, aspek
penilaiannya dilihat pada POS Ujian Nasional, pada penilaian kelompok mata
pelajaran.
Adanya catatan laporan penilaian kepribadian siswa dari guru-guru.
Adanya data guru yang melaporkan penilaian tersebut.

Wawancara secara acak dengan guru dan waka kurikulum.
Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaporkan dibagi dengan jumlah seluruh
guru dikalikan 100 %, dapat menggunakan format di bawah ini :
TBA.
TBD.
Melaporkan hsl penilaian
Sikap dan kepribadian
TBB.
TBF.
K
TBC.
Nama
TBE.
N
eterang
Guru
an
TBI.
M
TBJ.
Tidak
elaporkan
melaporkan
TBL.
TBN.
TBO.
TBP.
TBM.
1
TBQ.
TBS.
TBT.
TBU.
TBR.
2
TBV.
TBX.
TBY.
TBZ.
TBW.
3
TCA.
TCC.
TCD.
TCE.
d TCB.
TCF. Jumlah
TCG.
TCH.
TCI.
TCJ. Persentase
TCK.
TCL.
TCM.
TCN.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Keberadaan laporan hasil
penilaian sikap dan kepribadian siswa
TCO.
TCP. 174. Guru mengkomunikasikan hasil penilaian kepribadian siswa kepada

guru pendidikan kewarganegaraan sebagai informasi untuk menentukan
nilai akhir semester.
TCQ.
TCR.
TCS.
hal.
58/6
2
A. 96% - 100% guru mengkomunikasikan hasil penilaian

kepribadian siswa kepada guru pendidikan kewarganegaraan
TCT.
TCU.
TCW.
PERANGKAT AKREDITASI SMK/MAK 2014 BAN-S/M
TCX.
B 91% - 95% guru mengkomunikasikan hasil penilaian kepribadian siswa
kepada guru pendidikan kewarganegaraan
C 86% - 90% guru mengkomunikasikan hasil penilaian kepribadian siswa

D 81% - 85% guru mengkomunikasikan hasil penilaian kepribadian siswa
E Kurang dari 81% guru mengkomunikasikan hasil penilaian
kepribadian siswa kepada guru pendidikan kewarganegaraan
A. JUKNIS
TCZ.Jawaban dibuktikan dengan adanya catatan laporan kepribadian siswa dari
guru-guru lain di kelas yang bersangkutan selain guru Pendidikan
Kewarganegaraan.
B. PENDUKUNG
TDA. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru
selesai), dari guru di luar guru Pendidikan Kewarganegaraan.
TDB.
N
TDE.
1
TDH.
2
TDC.
TDF.
TDI.
Kategori
TDD.
Jumlah
TDG.
Guru yang sudah

melaporkan
Guru yang belum
melaporkan
TDK.
Jumlah
TDJ.
TDL.
TDM.
C. ASESOR
Adanya format penilaian kepribadian siswa yang disiapkan oleh sekolah, aspek
penilaiannya dilihat pada POS Ujian Nasional, pada penilaian kelompok mata
pelajaran.
Adanya catatan laporan penilaian kepribadian siswa dari guru-guru lain, kepada guru
PKn (khusus kelas yang menjadi tanggung jawabnya/sesuai dengan yang ditugaskan
kepala sekolah)
Adanya data guru yang melaporkan penilaian tersebut.
Wawancara secara acak dengan guru dan waka kurikulum.
Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaporkan dibagi dengan jumlah seluruh
guru dikalikan 100 %, dapat menggunakan format di bawah ini :
TDN.
TDQ.
Melaporkan hsl penilaian
kepribadian
TDO.
TDS.
K
TDR.
siswa kpd guru
TDP.
Nama
N
eterang
Pend.Kewarganegaraan
Guru
an
TDV.
M
TDW. Tidak
elaporkan
melaporkan
TDY.
TEA.
TEB.
TEC.
TDZ.
1
TED.
TEF.
TEG.
TEH.
TEE.
2
TEI.
TEK.
TEL.
TEM.
TEJ.
3
TEN.
TEP.
TEQ.
TER.
d TEO.
TES. Jumlah
TEW. Persentase
TET.
TEX.
TEU.
TEY.
TEV.
TEZ.
TFA. Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Keberadaan laporan hasil
penilaian kepribadian siswa kpd guru Pend.Kewarganegaraan
TFB.
TFC. 175. Ketua program keahlian mengkoordinasikan pelaksanaan: (1)

ulangan tengah semester, (2) ulangan akhir semester, dan (3) ulangan
kenaikan kelas.
A Ketua program keahlian mengkoordinasikan pelaksanaan ulangan (1), (2),
dan (3)
B Ketua program keahlian mengkoordinasikan pelaksanaan (2) dan (3)
C Ketua program keahlian mengkoordinasikan pelaksanaan ulangan (1) dan
(3)
D Ketua program keahlian hanya mengkoordinasikan pelaksanaan ulangan
(3)
E Tidak pernah mengkoordinasikan pelaksanaan ulangan
A. JUKNIS
TFD.
Jawaban dibuktikan adanya koordinasi panitia ulangan (bukti
Surat Keputusan kepala sekolah/madrasah atau ketua program keahlian
tentang kepanitiaan ulangan tengah semester dan ulangan akhir semester,
jadwal ulangan, dan berita acara atau notulen rapat koordinasi ulangan
semester dan daftar hadir).
B. PENDUKUNG
TFE. Koordinasi ulangan tengah semester, ulangan akhir semester, dan
ulangan kenaikan kelas.
TFF.
TFG. Bentuk/jenis koordinasi
TFH.
Pelaksan
N
aan*
TFK.
TFL.
Ya
Tidak
TFM.TFN. Ulangan tengah semester
TFO.
TFP.
1
TFQ.TFR. Ulangan akhir semester
TFS.
TFT.
2
TFU.TFV. Ulangan kenaikan kelas
TFW.
TFX.
3
TFY.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom ya atau tidak
TFZ.
C. ASESOR
Adanya SK Panitia Ulangan Umum Tengah Semester dan Akhir Semester dari
Kepala Sekolah.
Adanya Program Kerja Panitia
Adanya jadwal pelaksanaan
Adanya berkas arsip soal
Adanya dokumen kegiatan koordinasi (Undangan, daftar hadir, notulen rapat dan
atau berita acara rapat)
TGA.
Catatan:
TGB.
TGF.
TGC.
TGE.
Hasil
Tambah
No
TGD.
Bunyi Instrumen
Kajian
an
bukti
TGG. TGI. Sekolah menerapkan penilaian hasil belajar
TGJ.
TGK.
4.1
berupa ulangan harian, ulangan tengah semester,
Sesuai
Tidak
TGH. ulangan semester, dan ulangan kenaikan kelas.
SNP
ada
tamb
ahan
bukti
TGL.
TGM.
TGN. 176. Sekolah/madrasah dan program keahlian menentukan kriteria

kenaikan kelas melalui rapat.
A Menentukan kriteria melalui rapat dewan guru
B Menentukan kriteria melalui rapat dengan perwakilan guru-guru mata
pelajaran
C Menentukan kriteria melalui rapat dengan wali kelas saja
D Menentukan kriteria melalui rapat pimpinan sekolah
E Hanya ditetapkan oleh kepala sekolah/madrasah
A. JUKNIS
TGO.
Jawaban dibuktikan dengan berita acara rapat dan hasil rapat
(notulen
TGP.
Rapat).
B. PENDUKUNG
TGQ.
TGR.
No.
Penentuan kriteria kenaikan kelas.

TGT.
T
TGS. Acara
anggal
rapat
TGW. TGX. Penentuan
TGY.
1
kriteria kenaikan
THB. kelas
TGU.
TGZ.
Ju
mlah
yang
TGV.
THA.
Hasil
putusan
rapat
C. ASESOR
Adanya dokumen rapat untuk menentukan kriteria kenaikan kelas untuk sistem paket
atau kriteria program pembelajaran untuk system SKS, (Undangan, daftar hadir,
notulen)
Adanya dokumen kriteria kenaikan kelas atau kriteria program pembelajaran
Periksa daftar hadir rapat (Rapat dewan guru, atau hanya perwakilan guru atau
hanya dengan wali kelas saja atau hanya rapat pimpinan sekolah saja)
THC.
THD.
177. Sekolah/Madrasah menentukan nilai akhir kelompok mata pelajaran
agama
THE. dan akhlak; kewarganegaraan dan kepribadian; estetika; serta
jasmani, olahraga, dan kesehatan.
THF.
A. Menentukan nilai akhir melalui rapat dewan guru

dengan mempertimbangkan hasil penilaian oleh guru
THG.
THH.
THI.
h
al. 59/62
THJ.
Instrumen
Akreditasi SMK/MAK
B Menentukan nilai akhir melalui rapat dewan guru tanpa

mempertimbangkan hasil penilaian oleh guru
THM.
C Menentukan nilai akhir tanpa melalui rapat dewan guru tetapi

mempertimbangkan hasil penilaian oleh guru
D Menentukan nilai akhir oleh wali kelas

A. JUKNIS
THN.Jawaban dibuktikan dengan surat undangan, berita acara rapat, dan hasil
rapat (notulen rapat).
THO.
B. PENDUKUNG
THP.
Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

THQ.
THS.
T
THT.
Juml
N THR. Acara
anggal
ah yang
rapat
THV.THW. Penentuan
THX.
THY. hadir
1 nilai akhir kelompok
mata pelajaran
THU.
Hasi
l putusan
rapat
THZ.
TIA.
C. ASESOR
Adanya dokumen rapat untuk menentukan nilai akhir kelompok mata pelajaran
agama dan akhlak mulia, kewarganegaraan dan kepribadian, estetika serta jasmani,
olahraga dan kesehatan (srt undangan ,daftar hadir, notulen rapat dan berita acara
keputusan rapat.
Periksa daftar hadir peserta rapat dan notulen rapat untuk mengetahui komponenkomponen yang mengikuti rapat tersebut.
TIB.
TIC. 178. Sekolah/madrasah menyelenggarakan ujian semester sesuai Prosedur

Opersional Standar (POS).
A Memiliki POS dan dilaksanakan sesuai POS
B Memiliki POS tetapi tidak dilaksanakan sesuai POS
C Menyelenggarakan ujian tetapi tidak memiliki POS
D Menyelenggarakan ujian hanya oleh masing-masing guru
E Tidak menyelenggarakan ujian
TID.
A. JUKNIS
TIE.
Jawaban dibuktikan dengan berita acara penyelenggaraan ujian
semester sesuai dengan Prosedur Operasional Standar (POS).
B. PENDUKUNG
TIF.
Jenis dokumen prosedur opersional standar (POS) ujian semester
TIG. TIH. Jenis dokumen
TII.
TIJ.Tidak
No
Ada*
ada*
TIK. TIL. Berita acara
TIM.
TIN.
1
TIO. TIP. Prosedur Opersional Standar
TIQ.
TIR.
TIS.
2
TIT.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom Ada atau Tidak ada
TIU.
C. ASESOR
Yang dimaksud dengan Ujian Semester adalah Ujian Akhir/Ujian Sekolah
Adanya POS Ujian Sekolah
Adanya Jadwal Ujian
Adanya criteria kelulusan

Adanya dokumen Kegiatan antar lain : daftar hadir peserta, berita acara
penyelenggaraan daftar hadir pengawas dll
TIV.
TIW.179. Program keahlian menyampaikan hasil penilaian dan penjelasan setiap

akhir semester kepada orang tua/wali siswa.
A Menyampaikan hasil penilaian dan penjelasan kepada orangtua/wali siswa,
dan siswa yang bersangkutan
B Menyampaikan hasil penilaian dan penjelasan kepada orangtua/wali siswa
tanpa siswa yang bersangkutan
C Menyampaikan hasil penilaian dan penjelasan kepada siswa yang bersa ng
kuta n
D Menyampaikan hasil penilaian tanpa penjelasan kepada
orangtua/wali siswa
E Menyampaikan hasil penilaian tanpa penjelasan kepada siswa
bersangkutan
A. JUKNIS
TIX.
Jawaban dibuktikan dengan undangan kepada wali murid, daftar
hadir orang tua, jurnal kemajuan dan buku laporan hasil belajar siswa.
B. PENDUKUNG
TIY.
Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.
TIZ.
TJB.
TJC.
Tida
TJA.
Doku men
No.
Ada*
k ada*
TJD.
TJF.
TJG.
TJE. Undangan
1
TJH.
TJJ.
TJK.
TJI. Daftar hadir
2
TJL.
TJN.
TJO.
TJM. Jurnal kemajuan
3
TJP.
TJR.
TJS.
TJQ. Buku laporan hasil
C. 4
TJT.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (v') pada kolom Ada atau Tidak ada
TJU.
C. ASESOR
Adanya dokumen pembagian raport ( undangan, daftar hadir dan notulen)
Adanya buku laporan hasil belajar ( buku raport)
Wawancara secara acak pada siswa dan wali kelas, dan waka kurikulum
TJV.
TJW.
TJX.
TJY. 180. Sekolah/madrasah melaporkan pencapaian hasil belajar siswa kepada

Dinas Pendidikan Provinsi atau Kanwil Kemenag.
TJZ.
A.
Melaporkan pencapaian hasil belajar siswa kurang
dari 20 hari setelah akhir semester
B Melaporkan pencapaian hasil belajar siswa antara 21 40 hari setelah

akhir semester
C Melaporkan pencapaian hasil belajar siswa antara 41 60 hari setelah
akhir semester
D Melaporkan pencapaian hasil belajar siswa antara 61 80 hari setelah
akhir semester
E Melaporkan pencapaian hasil belajar siswa lebih dari 80 hari
A. JUKNIS
TKA.Jawaban dibuktikan dengan tanda terima dari Dinas Pendidikan Provinsi
untuk SMK atau Kanwil Kementerian Agama untuk MAK.
B. PENDUKUNG
TKB. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Provinsi atau Kanwil Kemenag.
TKC.
TKD.
Tanggal
TKE. Tanggal
TKF. Selisih
No.
pelaporan
hari
pelaksanaan
TKG.
1
TKH.
Uj ian
TKI.
TKJ.
TKK.
C. ASESOR
Adanya bukti arsip laporan hasil belajar kepada dinas terkait (US4 berita acara dll.)
Adanya buku ekspedisi pengiriman laporan kepada dinas terkait atau bukti lainnya,
periksa tanggal pengiriman dan penerimaannya.
TKL.
TKM.
TKN.
TKO.
TKP. 181. Sekolah/madrasah dan program keahlian menentukan kelulusan

sesuai pedoman ketentuan kelulusan siswa dari satuan pendidikan.
A Menentukan kelulusan siswa melalui rapat dewan guru
B Menentukan kelulusan siswa melalui rapat dengan perwakilan guru- guru
mata pelajaran
C Menentukan kelulusan siswa melalui rapat dengan wali kelas
saja
D Menentukan kelulusan siswa melalui rapat pimpinan
sekolah/madrasah
A. JUKNIS
TKQ.
Pedoman ketentuan kelulusan siswa adalah:
1)menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
2) memperoleh nilai minimal baik pada penilaian akhir untuk seluruh mata
pelajaran kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, kelompok
mata pelajaran kewarganegaraan dan kepribadian, kelompok mata

pelajaran estetika, dan kelompok mata pelajaran jasmani, olah raga, dan
kesehatan;
3) lulus ujian sekolah/madrasah untuk kelompok mata pelajaran ilmu
pengetahuan dan teknologi; dan
4)lulus Ujian Nasional.
TKR. Jawaban dibuktikan dengan buku I pedoman KTSP pada Program
Keahlian, dokumen rapat yang dihadiri oleh guru mata pelajaran, wali
kelas, ketua program keahlian, dan kepala sekolah/ madrasah.
B. PENDUKUNG
TKS.
Rapat Penentuan kelulusan siswa.
TKT. TKU.
TKV.
T TKW.
J
Acar
N
anggal
umlah
a
rapat
yang
TKZ.
1
TLA.
TLB.
TLC.
TKX.
J
umlah
tidak
TLD.
TKY.
H
asil
putusan
TLE.
TLF.
C. ASESOR
Adanya dokumen rapat kelulusan siswa( undangan, daftar hadir dan notulen)
Keberadaan daftar hadir diperlukan untuk menentukan keikutsertaan rapat
berdasarkan komponen yang ditentukan, yaitu : diikuti seluruh dewan guru,
perwakilan guru, wali kelas, pimpinan sekolah atau hanya kepala sekolah.
Adanya criteria kelulusan siswa
Adanya data nilai ujian dari seluruh peserta ujian
Adanya berita acara rapat kelulusan
Adanya laporan kelulusan (US4)
TLK.
TLI.
TLJ.
Pes
Juml
Tgl
TLM.
TLL.
Ket
erta rapat
a
TLG.
r
Hasil
TLH.
ersediaan
h
N
a
putusa
Acara
kriteria
p
n
TLV. TLW.
kelulusan
TLQ.TLR.TLS.TLT.TLU.
a
rapat
h
t
1 2 3 4 5
t
TLZ. TMA.
TMB.
TMC.TMD.
TME.TMF.TMG. TMH. TMI. TMJ.
TMK.
1
Rapa
t
K
el
ul
u
s
a
n
TML. TMM.
TMN.
TMO.
TMP.TMQ.
TMR.TMS. TMT. TMU. TMV.
TMW.
2
TMX. TMY.
TMZ.
TNA.TNB.TNC.TND.TNE. TNF. TNG. TNH.
TNI.
d
TNJ. Catatan:
1. diikuti seluruh dewan guru,
2. perwakilan guru,
3. wali kelas,
4. pimpinan sekolah atau hanya
5. kepala sekolah.
TNK.
TNL. 182. Sekolah/madrasah menyerahkan Surat Keterangan Hasil Ujian

Nasional (SKHUN) setiap siswa yang mengikuti Ujian Nasional (UN).
A Menyerahkan SKHUN kurang dari 7 hari setelah diterima dari Dinas
Pendidikan/Kanwil Kemenag Provinsi
B Menyerahkan SKHUN antara 8 - 14 hari setelah diterima dari Dinas
C Menyerahkan SKHUN antara 15 - 21 hari setelah diterima dari Dinas
D Menyerahkan SKHUN antara 22 - 35 hari setelah diterima dari Dinas
E Menyerahkan SKHUN lebih dari 35 hari setelah diterima dari Dinas
TNM.
A. JUKNIS
TNN.Jawaban dibuktikan dengan tanda terima Surat Keterangan Hasil
Ujian Nasional (SKHUN) semua siswa yang mengikuti ujian nasional.
TNO.
B. PENDUKUNG
TNP.
Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
TNQ.
No
TNR.
Tanggal
pengumuman hasil
UN
TNU. TNV.
TNS.
Tanggal
penyerahan
SKHUN
TNW.
TNT.
Ju
mlah
Siswa
yang
TNX.
C. ASESOR
Adanya bukti berita acara penerimaan dan dokumen SKHUN

Adanya bukti tgl penerbitan dan penyerahan surat SKHUN
o Usul : tanggal penyerahan SKHUN direkomendasikan dihitung dari sejak
tanggal penerimaan SKHUN dari Provinsi.
TNY.
TNZ.
183. Sekolah/madrasah menerbitkan dan menyerahkan ijazah
kepada setiap siswa yang telah lulus.
TOB.
TOG.
TOL.
TON.
TOA.
A.
TOC. Kurang dari 7 hari setelah blangko ijazah diterima dari Dinas
TOF. Pendidikan/Kandepag
TOD. TOE.
B.
TOH. Antara 8 14 hari setelah blangko ijazah diterima dari Dinas
TOK. Pendidikan/Kandepag
TOI. TOJ.
TOM. Antara 15 21 hari setelah blangko ijazah diterima dari Dinas
C.
Pendidikan/Kandepag.
D.
TOP.
TOS.
E.
TOO. Antara 22 28 hari setelah blangko ijazah diterima dari Dinas

TOR. Pendidikan/Kandepag
TOQ.
TOT. Lebih dari 28 hari setelah blangko ijazah diterima dari Dinas
TOW. Pendidikan/Kandepag
TOU. TOV.
TOX. .
TOY.
A. JUKNIS
Jawaban dibuktikan dengan tanda terima telah menyerahkan ijazah
siswa yang lulus dari satuan pendidikan.
B. PENDUKUNG
Penerbitan dan penyerahan ijazah.
No. Tanggal
blanko diterima
Tanggal penyerahan
Ijazah
Jumlah Siswa
yang
mengambil
C. ASESOR
Adanya berita acara penerimaan blanko ijazah.

Adanya bukti dokumen penyerahan ijazah/US6.
Untuk menghitung Persentase dibuat rekapitulasi seperti berikut:
Jumlah Lulusan :. Orang
Tgl Penerimaan
Tgl Penyerahan
No.
Selisih hari
Kattegori
Blanko Ijazah
Ijazah
1
7 hari
7 s.d. 14 hari
14 s.d. 21 hari
21 s.d 28 hari
28 hari
Ceklis yg
sesuai
Catatan : Asesor menghitung dari US6
TOZ. 184. Sekolah/madrasah dan/atau program keahlian menggunakan hasil

Ujian Nasional (UN) SMP/MTs/ Ujian Nasional Pendidikan Kesetaraan
(UNPK) Program Paket B sebagai bahan pertimbangan penerimaan siswa
baru.
A Menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B dan seleksi masuk secara transparan

sebagai bahan pertimbangan penerimaan siswa baru
B Menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B secara transparan sebagai bahan
pertimbangan penerimaan siswa baru
C Menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B dan seleksi masuk secara tidak
transparan sebagai bahan pertimbangan penerimaan siswa ba ru
D Menggunakan hasil UN SMP/MTs/Paket B secara tidak transparan sebagai
bahan pertimbangan penerimaan siswa baru
E Tidak menggunakan UN SMP/MTs/Paket B sebagai bahan
pertimbangan penerimaan siswa baru
TPA.
A. JUKNIS
TPB.
Jawaban dibuktikan dengan berita acara rapat penentuan kelulusan.
B. PENDUKUNG
TPC. Penerimaan siswa baru.
TPD.
TPE.
Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
No
TPF. TPG.
1
TPH. TPI.
2
TPJ. TPK.
3
TPL. TPM.
4
TPN. TPO.
5
TPP. TPQ.
TPR.
C. ASESOR
Adanya Pedoman PSB/PPDB.

Adanya Dokumen kelengkapan dan persyaratan pendaftaran (SKHUN SMP/Mts/Paket
B, dokumen pengumpulan dan pengolahan nilai).
Adanya bukti dokumen pelaksanaan seleksi dilaksanakan secara transparan
o (pembobotan dll,untuk menentukan nilai sesuai dengan instrumen)
Adanya Daftar siswa yang diterima dan yang tidak diterima
Adanya Dokumen laporan kegiatan PSB/PPDB.
TPU.
Ketentuan tes
TPS. TPT.
Meka
TPV.
TPY.
TPZ.
N
nisme seleksi penerimaan siswa
Ket
MenggunaTidak
baru yang digunakan
.
kan
menggunaka
n
TQB. TQC.
Hasil UN SMP transparan
TQD.
TQE.
TQF.
1
TQG. TQH.
Hasil UN SMP dan Tes
TQI.
TQJ.
TQK.
2
TQL. TQM.
Hasil UN SMP dan tes tetapi
3
tdk transparan
TQQ. TQR.
Hasil UN SMP tetapi tdk
4
transparan
TQN.
TQO.
TQP.
TQS.
TQT.
TQU.
TQV. TQW.
5
SMP
Tdk Menggunakan hasil UN
TQX.
TQY.
TQZ.
TRA.
TRB.
185. Program keahlian melaksanakan uji kompetensi siswa sesuai

kompetensi keahliannya melibatkan pihak lain yang terkait.
A Melibatkan pihak Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) atau asosiasi profesi

yang sesuai dengan kompetensi keahlian
B Melibatkan pihak perusahaan atau industri yang sesuai dengan
kompetensi keahlian
C Melibatkan guru produktif dari satuan pendidikan lain yang sesuai dengan
kompetensi keahlian
D Melibatkan guru produktif dalam satuan pendidikan sendiri
E Tidak melaksanakan uji kompetensi
A. JUKNIS
TRC.
Pilihan Jawaban Opsi A.
TRD. Jawaban dibuktikan dengan dokumen berita acara penilaian,
dokumen penilaian dan sertifikat dari LSP sesuai kompetensi
keahlian yang terakreditasi Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP).
TRE.
Pilihan Jawaban Opsi B.
TRF. Jawaban dibuktikan dengan dokumen berita acara penilaian,
dokumen penilaian dan sertifikat dari satuan pendidikan yang
ditandatangani
TRG.
bersama dengan perusahaan atau industri dan telah memiliki
MoU.
TRH.
Pilihan Jawaban Opsi C dan D.
TRI. Jawaban dibuktikan dengan dokumen berita acara penilaian,
dokumen penilaian dan sertifikat dari satuan pendidikan yang
ditandatangani oleh penilai dan kepala satuan pendidikan.
B. PENDUKUNG
TRJ.
Keterlibatan pihak DU/DI, lembaga sertifikasi atau asosiasi profesi yang sejenis
pada uji kompetensi.
TRK.
No TRL.
TRM.
Pihak yg terlibat*
TRO.
TRP........LSP
1
TRT.........Perusahaan/Industri
TRS.
2
Tan
ggal
pelaksana
an
uji
TRN.
Jumlah
siswa yang
di uji
TRQ.
TRR.
TRU.
TRV.
TRW.
TRX.......................Guru SMK
3
TRY.
TRZ.
TSA. TSB..............................4
TSC.
TSD.
C. ASESOR
Dokumen pelaksanaan rapat Uji Kompetensi ( undangan , surat tugas/surat tugas

dari pihak luar, daftar hadir,notulen dll.)
Dokumen pelaksanaan Uji Kompetensi (jadwal, soal, daftar penguji ekternal dari
LSP,Assosiasi Profesi,atau DU/DI dan penguji internal, tempat dll.)
Dokumen hasil uji kompetensi ( meliputi :daftar nilai UK, sertifikat UK dll.)
TSE. Usulan: Nilai A, jika melibatkan guru dan LSP; atau Asosiasi Profesi
TSF.
Nilai B, jika melibatkan guru dan DU/DI tempat prakerin di sekolah
TSG.
Nilai C, jika melibatkan Guru dan DU/DI sewaktu prakerin; di DU/DI
TSH.
Nilai D, jika melibatkan DU/DI;
TSI.
Nilai E, Jika melibatkan guru saja.
ADU.
ADS.
N
ADT.
Pelaksanaan Uji
Kompetensi dengan melibatkan.
Keterlibatannya
ADV.
ADY.
ADZ.
DU/DI, Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP),

Guru, dan diketahui BNSP.
AEG. AEH.
DU/DI, Lembaga Sertifikasi Profesi
2
(LSP),dan Guru
AED.
AEE.
AEF.
AEI.
AEJ.
AEK.
AEL. AEM.
DU/DI atau Lembaga Sertifikasi Profesi

(LSP) dan Guru
AEQ. AER.
DU/DI
4
AEN.
AEO.
AEP.
AES.
AET.
AEU.
AEV.
AEW. Tidak melibatkan berbagai pihak (hanya Guru).
AEX.
AEY.
AEZ.
AEB. AEC.
tdk
TSJ.
TSK. Catatan:
TSL.
AFA.
N
AFE.
4
AFB.
Bunyi Instrumen
AFF.
Uji Kompetensi
dilaksanakan bekerja sama
dengan industri/institusi
pasangan skala internasional
TSM.
TSN.
AFC.
Hasil
Kajian
AFG.
Tidak
ada
tamb
ahan
bukti
AFD.
Tambahan
bukti
AFH. Dokum MoU,

program, dan dokumen
pelak Uji Kompetensi
(Bukan tambahan/
Wajib adanya )

Instrumen Akreditasi 2014 Lengkap New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi 2014 Lengkap New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN AKREDITASI SMK 2014

(PANDUAN BAGI ASESOR)

hal. 1/58Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK

Kegiatan pengembangan diri:

Pengaturan beban belajar*

Ketuntasan belajar (KKM)**:

KKM= _____ 11)

KKM= _____ 12)

KKM= _____ 13)

KKM= _____ 14)

KKM= _____ 15)

KKM= _____ 16)

KKM= _____ 17)

KKM= _____ 18)

KKM= _____ 20)

Kriteria kenaikan kelas:

hal. 2/58Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK

Pendidikan kecakapan hidup:

Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:

* Lampirkan kalender akademik dan jadwal pelajaran

2. Program keahlian mengembangkan kurikulum bersama-sama Tim

hal. 3/58Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK

Tidak mengembangkan kurikulum

Berita acara rapat

PERANGKAT AKREDITASI SMK/MAK 2014 BAN-S/Mhal. 4/58

b. Guru Bimbingan & konseling/konselor

c. Ketua Komite sekolah/madrasah atau

AJ. Bunyi Instrumen

AO. 1. Adanya Perubahan nama,

AS. SE. Dirjen

hal. 5/58Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK

A Mekanisme pengembangan kurikulum dilakukan melalui 7 kegiatan pokok

BN.BO. Daftar hadir tim pengembang

CI.Keterangan : * Isilah tanda ceklist ( ) pada kolom jawaban ada atau

PERANGKAT AKREDITASI SMK/MAK 2014 BAN-S/Mhal. 6/58

CL. Adanya SK Kepala Sekolah tentang pembentukan Panitia Penyusunan

Melaksanakan 7 prinsip pengembangan KTSP

pengembangan, kebutuhan, dan

DQ. DR. beragam dan terpadu

ilmu pengetahuan, teknologi, dan

nasional dan daerah

Asesor memeriksa bukti keberadaan:

EM. 5. Program keahlian menyusun kurikulum muatan lokal dan kurikulum

Menyusun dengan melibatkan 7 pihak atau lebih

kurikulum berbasis pendidikan karakter:

FA. FB. Daftar hadir tim pengembang

FM.FN. Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran

GE. 6. Program keahlian melaksanakan program pengembangan diri dalam

Melaksanakan 7 jenis atau lebih kegiatan ekstrakurikuler

GJ. Pihak yang terlibat

GL. Pihak yang terlibat

Jenis kegiatan konseling

IB. IC. Konseling belajar

Program dan pelaksanaan kegiatan Pengembangan diri( kegiatan

JA. Bunyi Instrumen

JC. Tambahan Bukti

JG. Program kerja pengembangan diri

8. Program keahlian melaksanakan program Praktik Kerja di Dunia Usaha

Program Praktik Kerja tidak dilaksanakan

Jawaban dibuktikan dengan:

1) kesesuaian alokasi waktu satu jam pembelajaran tatap muka selama 45

KX.(dapat dilihat pada kalender akademik dan jadwal pelajaran)

hal. 15/58Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK

Persentase dihitung dengan jumlah guru yang memberikan Penugasan